Karpaltunnelsyndrom

Das Karpaltunnelsyndrom (KTS, Synonyme u. a.: Carpaltunnelsyndrom, CTS, Medianuskompressionssyndrom, als Symptom Brachialgia paraesthetica nocturna) ist ein Begriff aus der Medizin und bedeutet die krankhafte Einengung des Nervus medianus im Bereich der Handwurzel. Das KTS ist ein Nervenkompressionssyndrom. Frauen sind etwa dreimal häufiger davon betroffen als Männer.

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Anatomie

  Der Karpaltunnel ist eine tunnelartige Röhre, die in der Tiefe des Handgelenks liegt. Der „Boden“ und die Seitenwände des Tunnels sind Teil des knöchernen Handskeletts, während das „Dach“ von einem breiten Band, dem Retinaculum flexorum, gebildet wird, das sich quer zwischen der Muskulatur des Daumenballens und derjenigen des Kleinfingerballens ausspannt. Durch den Tunnel verläuft - zusammen mit neun Beugesehnen (4 oberflächliche und 4 tiefe Beugesehnen der Finger, die lange Daumenbeugesehne) - der Nervus medianus, der u. a. die Bewegungen der Finger steuert, Empfindungen rückmeldet und vegetative Funktionen an der Hand erfüllt.

Begünstigende Faktoren

Durch eine Einengung des Karpaltunnels wird der Nerv geschädigt. Zumeist wird das Karpaltunnelsyndrom bei vorbestehender relativer anatomischer Enge manifest, wenn eine Gewebeschwellung durch eine mechanische Überlastung, eine Entzündung oder durch Allgemeinerkrankungen hinzu kommt.

Zu einem Karpaltunnelsyndrom disponieren

• konstitutionelle Enge des Karpalkanals
• Arbeitshand meist stärker betroffen (beidseitiges Auftreten ist aber sehr häufig)
• weibliches Geschlecht
• manuelle Arbeit
• Schwangerschaft
• Nierenschädigungen
• Handgelenk- bzw. distale Unterarmfrakturen und Narbenbildungen
• Diabetes mellitus
• Sehnenscheidenentzündung der Fingerbeuger
• Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose)
• Chronische Polyarthritis
• Akromegalie
• Infektionen im Handbereich

Beschwerden

Typisches Erstsymptom sind nächtlich auftretende Schmerzen (Brachialgia nocturna) oder Missempfindungen (Einschlafen, Ameisenlaufen) die mit Schwerpunkt im Versorgungsbereich des Nervus medianus von der Hand diffus in den gesamten Arm einstrahlen können. Zunächst treten die Beschwerden während und vor allem nach Belastung des Handgelenks auf wie z. B. nach körperlicher Arbeit oder beim Fahrrad fahren. Später kommt es aber auch ohne erkennbaren Anlass zu nächtlichen Beschwerden. Schließlich treten die Beschwerden auch zunehmend tagsüber auf und es kommt durch eine Druckschädigung von Nervenfasern (durch die Einengung im Karpaltunnel) zu einem Muskelschwund der vom Nervus medianus versorgten Handmuskulatur, deutlich sichtbar im Bereich des Daumenballens.

Die Patienten bekommen eine zunächst vor allem am Morgen auftretende, später dann aber anhaltende Schwäche beim Zupacken. Nicht selten kommt es auch zu vegetativen Störungen, zum Beispiel zu trophischen und vaskulären Störungen.

Wenn die Nervenschädigung fortschreitet, kommt es zu einer Zunahme der Schwäche der Handmuskulatur und Minderung des Tastgefühls und dadurch zu einer Behinderung. Andererseits lassen aber in diesem Stadium die Schmerzen nach, da auch die Schmerzfasern zerstört werden.

Status

Die Feinmotorik und die Sensibilität sind vermindert, betroffen sind die ersten drei Finger entsprechend dem Versorgungsgebiet des Nervus medianus mit einer Hyp- und Parästhesie der drei radialen (daumen- bzw. speichenseitigen) Fingerkuppen und Atrophie der Daumenballenmuskulatur im fortgeschrittenen Stadium.

Oft ist der Karpalkanal (Ligamentum carpi transversum) empfindlich auf Druck und leichtes Beklopfen (Hoffmann-Tinel-Zeichen). Bei starker Beugung (oder Überstreckung) des Handgelenks kommt es zu den typischen Missempfindungen im sensiblen Versorgungsgebiet des Nervus medianus (Phalen-Zeichen). Der Medianuskompressionstest ist nach circa einer Minute positiv.

Diagnostik

Auch wenn Anamnese und der körperliche Untersuchungsbefund häufig für ein Karpaltunnelsyndrom charakteristisch sind, kann nur die Messung der Nervenleitgeschwindigkeiten die Diagnose sichern. Es wird die Überleitungszeit (distale motorische Latenz) des Nervus medianus zwischen Handgelenk und Daumenballenmuskulatur bestimmt. Als normal gelten Werte < 4,2 ms. Die Normwerte hängen dabei aber von der gewählten Technik ab und sind nicht unbedingt von Untersucher zu Untersucher gleich. Daher sollten beide Hände immer im Seitenvergleich gemessen werden und mit den entsprechenden Werten des N. ulnaris an der Hand verglichen werden. Typischerweise ist bei Vorliegen eines Karpaltunnelsyndroms auch die sensible Nervenleitgeschwindigkeit des Nervus medianus zwischen Zeigefinger- oder Mittelfingermittelgelenk und Handgelenk langsamer als die sensible Nervenleitgeschwindigkeit des zum Vergleich gemessenen Nervus ulnaris (liegt beim Gesunden für beide Nerven bei ca. 48 m/sec). Oft zeigt sich, dass an einer beschwerdefreien Gegenhand elektrophysiolgosch bereits auffällige Werte zu messen sind. Eine Aussage zur Frage, ob es sich um eine (vorübergehende) Blockade der Nervenleitung (Neurapraxie) oder gar um einen aktuellen Nervenfaseruntergang (Axonotmesis) handelt, kann nur die Elektromyographie liefern.

Bei einer Diskrepanz zwischen Untersuchungsbefund und Messwerten kann die Messung der sensiblen Nervenleitgeschwindigkeit durch Reiz am Finger und Ableitung sowohl in der Hohlhand als auch jenseits des Karpaltunnels erfolgen, um die Leitgeschwindigkeit selektiv im Bereich des Karpaltunnels zu messen. Auch der Vergleich der Antworten des N. medianus und N. ulnaris nach Ringfingerreiz kann nützlich für die Diagnosestellung sein.

Falls keine Vergleichmessungen vorgenommen werden, sollten bei den Messungen der Nervenleitgeschwindigkeiten die Hände ausreichend warm sein, da die Geschwindigkeit pro °C um ca. 2 m/sec langsamer wird. Die ideale Messtemperatur liegt theoretisch bei 34°C.

Durch die kompressionsbedingte Unterbindung der Blut-Nerven-Schranke kommt es am N. medianus zu einer Schwellung, die hauptsächlich am Karpaltunneleingang auftritt und hier sonografisch in Form der Nervenquerschnittsfläche quantifiziert werden kann. Spezialisierte handchirurgische Zentren können in den meisten Fällen bereits hierdurch eine verlässliche Diagnose stellen, so dass in Verbindung mit einer entsprechenden klinischen Symptomatik auf die (häufig schmerzhafte) Messung der Nervenleitgeschwindigkeit verzichtet werden kann.

Differentialdiagnostisch kommen vor allem Schäden im Bereich der Halswirbelsäule in Betracht, die zu einer Irritation des Rückenmarks oder von Spinalnervenwurzeln führen (vor allem Nervenwurzel C6). Auch bei diesen Erkrankungen können Schmerzen und Missempfindungen über den Arm bis ins Handgelenk einstrahlen.

Therapie

Konservativ

Im Anfangsstadium des KTS kann eine konservative Behandlung versucht werden. Das Tragen spezieller Nachtschienen oder auch das Anlegen von geformten Stützverbänden, die vom Sanitätsfachhandel auch für tagsüber angeboten werden, vermag die Beschwerden zumindest für eine Zeit lang zu beseitigen oder abzumildern. Bleibt die konservative Behandlung erfolglos, dann sollte, um bleibende Schäden zu vermeiden, eine Operation erfolgen.

Weitere Behandlungsmöglichkeit

  Eine weitere Möglichkeit das Karpaltunnelsyndrom ohne operativen Eingriff zu behandeln bietet die Anwendung des C-Trac's. Das C-Trac öffnet den Karpaltunnel, indem dieser gedehnt und dadurch die querliegenden Bänder verlängert werden. Dieser Prozess entlastet den Druck, der wiederum die Entzündung im Karpaltunnel verbessert. Auch nach erfolgloser Operation findet das C-Trac seine Anwendung und hilft die Symptome zu behandeln.

Operativ

Der Eingriff kann in der Regel ambulant (z. B. in der Praxis eines niedergelassenen Handchirurgen) durchgeführt werden.

Narkose

Eine Vollnarkose ist für diesen Eingriff nur bei sehr ängstlichen Patienten nötig. In der Regel kann ein Eingriff in Regionalanästhesie oder sogar in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Häufig wird eine Armbetäubung durchgeführt, damit die anschließende Blutleere besser ertragen wird. Diese kann als subaxilläre Plexusanästhesie oder intravenöse Regionalanästhesie durchgeführt werden. Zwecks besserer Sicht für den Operateur wird meist "das Blut aus dem Arm gewickelt" und mit einer Blutsperremanschette das Rückströmen in den Arm verhindert. Bei der intravenösen Regionalanästhesie wird dann durch Auffüllen der Venen mit einem Lokalanästhetikum eine Schmerzfreiheit des ganzen Armes bewirkt. Bei der subaxillären Regionalanästhesie werden die zum Arm ziehenden Nerven in der Achselhöhle betäubt.

Offene Operationstechnik

Der Operateur arbeitet von außen mit direkter Sicht auf das Operationsfeld. Der notwendige größere Hautschnitt wird zum Beispiel in die Linea vitalis (Hautlinie um den Daumenballen) gelegt, so dass die Narbe später kaum auffällt. Auch bei dieser Methode wird das (häufig verdickte) Karpalband gespalten und weiteres den Nerven umgebendes Gewebe gelöst.

Endoskopische Operationstechnik

Der Operateur arbeitet endoskopisch, also von innen her, nur mit instrumenteller Sicht auf das Operationsfeld. Die endoskopische Karpaltunnelspaltung wird mittlerweile häufiger als die offene Operationstechnik angewandt und in der Regel in Einportaltechnik durchgeführt. Die gesamte Operation wird dabei über einen einzigen ca. 1 - 2 cm langen Hautschnitt quer in der Beugefalte des Handgelenkes vorgenommen und das miniaturisierte Instrumentarium in das Operationsgebiet eingeführt.

Operationsfolgen und Komplikationen

Allgemeines

Der Therapieerfolg hängt wesentlich von Dauer und Ausmaß der bisherigen Nervschädigung ab.

In unkomplizierten Fällen behebt die Karpaltunnelspaltung sofort sämtliche Beschwerden und beseitigt Schmerzen und nächtliche Missempfindungen.

Sofern bereits Gefühlsstörungen, Missempfindungen und/oder Muskelschwäche bestanden haben, kann nicht in jedem Fall von sofortigem oder vollständigem Verschwinden ausgegangen werden.

Die allgemeinen Gefahren chirurgischer Eingriffe (z. B. Nachblutung, Infektion, Schwellungen oder Verletzung von Nerven und Blutgefäßen) sind selten geworden.

In Ausnahmefällen kann es unabhängig von der gewählten Operationstechnik zu einer langwierigen, unter Umständen sehr schmerzhaften Knochenentkalkung und / oder Weichteilschwellung kommen, die auch Gelenkversteifungen zur Folge haben kann (Morbus Sudeck).

Offene Operationstechnik

Die relativ große (2-4 cm) Narbe im Handgelenksbereich kann gelegentlich einige Zeit berührungsempfindlich sein und Beschwerden beim kräftigen Zupacken bereiten.

Endoskopische Operationstechnik

Die kleinere Operationswunde verursacht deutlich seltener Narbenprobleme, im Vergleich zur offenen Operationstechnik muss man jedoch mit einer etwas höheren Komplikationsrate rechnen.

Vor allem besteht die Gefahr der Verletzung des Nervus medianus, insbesondere eines kleinen Seitenastes, der zum Daumen führt. Eine unvollständige Eröffnung des Karpaltunnels führt manchmal dazu, dass später noch einmal operiert werden muss. Gelegentlich ergibt sich auch die Notwendigkeit, von einer endoskopisch begonnenen zur offenen Operation zu wechseln, weil Blutungen auftreten oder die Anatomie unübersichtlich ist.

Nachbehandlung

Zur besseren Wundheilung und zur Verminderung des Wundschmerzes kann für einige Tage eine Gipsschiene angelegt werden. In den meisten Fällen ist dies jedoch nicht erforderlich. In der Nachbehandlungsphase sollte die Hand erhöht gelagert werden, um Schwellungen vorzubeugen. Der Patient sollte immer wieder seine Finger und auch seine Schulter bewegen. Zur Behandlung der Wundschmerzen wird in den ersten Tagen ein mittelstark wirkendes Analgetikum verordnet.

Wie gut und wie schnell der Nerv sich erholt, hängt von Dauer und Schwere der Einengung vor der Operation aber auch vielen weiteren Faktoren ab. So wird ein Diabetes mellitus die Aussichten deutlich verschlechtern. Auch nach Monaten kann sich noch das Taubheitsgefühl und die Muskelschwäche bessern. Deshalb soll der Heilungsverlauf nach der Operation durch den Neurologen kontrolliert werden.

Die Entfernung der Fäden wird in der Regel nach ca. 11 Tagen durchgeführt. Nach zwei bis drei Wochen lässt sich die Hand wieder zunehmend an leichtere Arbeit gewöhnen. Für den Heilungsprozess mitentscheidend ist auch die vorher gewählte Operationsmethode. Erfahrungsgemäß ist nach der endoskopischen Karpaltunnelspaltung die Hand früher belastbar.

Siehe auch

• Loge-de-Guyon-Syndrom

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