Pharmakovigilanz

Pharmakovigilanz bedeutet die laufende und systematische Überwachung der Sicherheit eines Fertigarzneimittels mit dem Ziel, dessen unerwünschte Wirkungen zu entdecken, zu beurteilen und zu verstehen, um entsprechende Maßnahmen zur Risikominimierung ergreifen zu können.

Wenngleich bereits die gesamte klinischen Entwicklung eines Arzneimittels neben der Untersuchung der erwünschten Wirkungen auch schon die Sammlung und Erfassung von unerwünschten Wirkungen (UAW, Nebenwirkungen) beinhaltet, ist dennoch die Überwachung eines Arzneimittels ab dem Zeitpunkt seiner Marktzulassung von besonderer Bedeutung.

Zum Zeitpunkt der ersten Zulassung nämlich sind die Kenntnisse über die Sicherheit eines Arzneimittels naturgemäß nicht vollständig. Bis dahin wurde das Arzneimittel an einer vergleichsweise geringen Patientenzahl klinisch erprobt. Auch sind die Patienten unter speziellen Kriterien für die klinische Prüfung ausgesucht worden und nicht repräsentativ für die erkrankte Bevölkerung. Seltene oder sehr seltene unerwünschte Wirkungen sowie Wechselwirkungen im Zusammenhang mit der Arzneimittelanwendung können in klinischen Prüfungen üblicherweise nicht erkannt werden. Sie sind für die Gesamtbewertung eines neuen Arzneimittels aber von großer Bedeutung. Neue Erkenntnisse über die Sicherheit von Arzneimitteln können sich noch lange Zeit nach ihrer Zulassung ergeben, nicht zuletzt auch durch die ständige Weiterentwicklung in der medizinischen Wissenschaft.

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Definition der WHO

Laut der Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) umfasst Pharmakovigilanz folgendes:

• Analyse und Abwehr von Arzneimittelrisiken
• Aktivitäten, die zur Entdeckung, Beurteilung sowie zum Verständnis und zur Vorbeugung von unerwünschten Wirkungen oder anderen Problemen in Verbindung mit Arzneimitteln dienen
• Risikomanagement, Vorbeugung von Therapiefehlern, Vermittlung von Arzneimittelinformationen
• Förderung der rationalen Therapie mit Arzneimitteln

Bedeutung

Nicht zuletzt die Thalidomid-Tragödie (Contergan) in den 60er-Jahren war in vielen Ländern der Anlass, Pharmakovigilanzsysteme zu etablieren. Die Gesetzgebung der meisten Länder schreibt daher die systematische Sammlung und Auswertung aller Zwischenfälle vor (und seien es auch nur Verdachtsfälle), die bei einer breiten Anwendung eines Arzneimittels bekannt werden.

Dennoch ist die aktuelle Situation nicht uneingeschränkt zufriedenstellend. So ist nach wie vor nicht nur die Volksgesundheit durch das Auftreten unerwünschter Arzneimittelwirkungen in erschreckendem Ausmaß betroffen, sondern auch die Volkswirtschaft^[1]. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen führen in hohem Ausmaß zu stationären Aufnahmen oder verlängern diese. Sie liegen in den Todesursachenstatistiken der USA auf den vorderen Plätzen und produzieren viele Hundert Millionen Euro Folgekosten wie z. B. in Deutschland oder Großbritannien. Unerwartete und unerwünschte Arzneimittelwirkungen provozieren immer wieder Einschränkungen in der Arzneimittelanwendung oder die Einführung bestimmter Sicherheitsvorkehrungen und haben nicht selten sogar die Marktrücknahme des gesamten Produkts zur Folge.

Beispiele für Marktrücknahmen aufgrund von UAW

• November 2007: Bayer stoppt weltweit den Verkauf seines Produktes Trasylol® (Aprotinin) und folgt damit einer Anordnung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und Empfehlungen der US-Zulasssungsbehörde FDA. Die Zwischenanalyse eine kanadischen Studie hatte ergeben, dass eine erhöhte 30-Tage-Sterblichkeit bei mit Aprotinin behandelten Patienten auftrat. Aprotinin wurde zur Senkung der Blutungsneigung unter Operationen am Herzen oder der Leber eingesetzt^[2].

• August 2007: Rücknahme aller Clobutinol-haltigen Arzneimittel (z. B. Silomat^®, Boehringer Ingelheim, sowie etliche Generika) vom deutschen Markt. Unter der Behandlung mit dem bereits 1961 als Hustenstiller eingeführten, rezeptfreien Mittel waren in seltenen Fällen schwere Herzrhythmusstörungen aufgetreten ^[3].

• Mai 2007: Marktrücknahme von Tegaserod (Zelmac^®, Novartis) in der Schweiz aufgrund vermehrten Auftretens kardiovaskulärer Ereignisse ^[4]

• Dezember 2006: Marktrücknahme von Buflomedil-Tabletten mit 300 mg in Frankreich wegen schwerwiegender neurologischer Komplikationen ^[5]

• Februar 2006: AstraZeneca nimmt seinen oralen Thrombinhemmer Ximelagatran (Exanta^®, Melagatrin^®) wegen Leberschädlichkeit bei Langzeitanwendung vom Markt und stoppt zwei noch laufende klinische Studien. ^[6]

• Mai 2005: Marktrücknahme Parecoxib (Bextra^® i.v./i.m., Pfizer) in der Schweiz wegen potentieller schwerer kardiovaskulärer Komplikationen und Hautreaktionen ^[7]

• April 2005: Marktrücknahme von Valdecoxib (Bextra^®, Pfizer) in USA, EU und Schweiz. Es wurde ein erhöhtes Risiko kardiovaskulärer Komplikationen bei Patienten nach Bypass-Operationen festgestellt und das Auftreten lebensbedrohlicher Hautreaktionen beschrieben. ^[8]

• September 2004: Weltweite Marktrücknahme aller Darreichungsformen von Rofecoxib (Vioxx^®, MSD) wegen kardiovaskulärer Toxizität. Darüber hinaus bricht MSD sämtliche klinischen Studien mit dem COX-2-Hemmer ab. ^[9]

• Januar 2003: Marktrücknahme des Antidepressivums Nefazodon (Nefadar^®, Bristol-Myers Squibb) in Schweden wegen des Auftretens bedrohlicher Leberschäden^[10]

• August 2001: Marktrücknahme von Cerivastatin (Lipobay^®, Bayer AG) weltweit wegen tödlicher Wechselwirkungen mit Gemfibrozil.

• Juni 1998: Marktrücknahme Mibefradil (Posicor^®, Hoffmann-La Roche, Cerate^®, Asta Medica) aufgrund multipler, lebensbedrohlicher Arzneimittelwechselwirkungen^[11]

Pharmakovigilanzsysteme

Spontanmeldesystem

Spontanmeldesysteme beruhen auf der Sammlung freiwilliger Meldungen über unerwünschte Arzneimittelwirkungen durch Angehörige der Heilberufe oder auch anderer im Gesundheitswesen tätigen Personen. Nachteilig sind die niedrigen Melderaten, die allerdings von Land zu Land und auch in Abhängigkeit von der Schwere der Nebenwirkung schwanken können.

In Deutschland begründet sich das System auf der Sammlung der durch die Arzneimittelkommissionen und pharmazeutischen Unternehmer eingehenden Meldungen der Ärzte, Zahnärzte, Tierärzte oderApotheker bei den zuständigen Stellen. Die Spontanerfassung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen ist in der Bundesrepublik seit 1978 als Aufgabe der Arzneimittelkommissionen der Heilberufskammern gesetzlich verankert. Ärzte sind über ihre Berufsordnung zur Meldung von Verdachtsfällen von unerwünschten Arzneimittelwirkungen verpflichtet. Dies wird jedoch oft unterlassen, weil die Nebenwirkungen entweder als bereits bekannt gelten, zu banal erscheinen, dem Arzt der Kausalzusammenhang zu unsicher erscheint und das Meldeverfahren unzureichend bekannt ist bzw. zu wenig Zeit für eine Meldung vorhanden ist. Die niedrige Meldequoten (5-10%^[12], ^[1] bzw. 2-5% ^[13]), die zudem oft fehlerhaft sind, führen dazu, dass die Häufigkeit des Auftretens unerwünschter Arzneimittelwirkungen nicht sicher ermittelt werden kann. Kritiker stufen daher das Spontanmeldesystem, wie es in Deutschland praktiziert wird, als ineffizient ein und fordern die Etablierung zusätzlicher Systeme.

Grundsätzlich vorteilhaft am Spontanmeldesystem ist hingegen, dass eine große Basispopulation überwacht wird, einschließlich der in Studien meistens ausgeschlossenen Personengruppen wie Kindern, alten Menschen und Schwangeren. Die Beobachtung erfolgt dauerhaft und über das gesamte Arzneimittelspektrum, der finanzielle Aufwand ist gering.

Intensivierte UAW-Erfassung

Eine intensivierte Erfassung erfolgt über speziell geschulte Kräfte. Sie sollen die Systeme mit niedrigen Meldefrequenzen ergänzen. Sie untersuchen begrenzte Populationen über einen bestimmten Zeitraum.

Prescription-Event-Monitoring (PEM)

Das Prescription-Event-Monitoring (PEM) ist ein intensiviertes Spontanerfassungsprogramm und wird beispielsweise in England angewendet. Nach der Markteinführung eines Arzneimittels werden die ersten 10.000 behandelten Patienten identifiziert und jede unerwünschte Arzneimittelwirkung wird erfasst. Aufgrund der großen Patientenzahl werden auch seltene Nebenwirkungen (treten definitionsgemäß bei einen von 1000 bis 10.000 Anwendern auf) erfasst. Die verschreibende Ärzte werden von einer zentralen Stelle aus angeschrieben und berichten in bestimmten Abständen nach der Erstverschreibung des Arzneimittels über das Auftreten jeglicher Zwischenfällen, die bei dem entsprechenden Patienten seitdem eingetreten sind. Das PEM ist nicht-interventionell, das heißt, der Arzt wird in der Wahl seiner Verschreibung nicht beeinflusst. Die Methode erfordert vollständige Verschreibungsdaten aus der untersuchten Region.

Nationale Pharmakovigilanzzentren

In der Regel in Ergänzung zum Spontanmeldesystem kann beispielsweise bei Krankenhausaufnahmen, schweren Krankheitsbildern oder in spezifischen Patientengruppen (z. B. Schwangeren und Stillenden) gezielt nach UAW gesucht werden. In Frankreich erfolgt eine dezentrale Erfassung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen durch 32 „Centres régionaux de Pharmacovigilance“, die an Universitäten und Krankenhäuser angegliedert sind und UAW-Meldungen von den dort tätigen Ärzten und Krankenpflegern entgegennehmen, aber auch von niedergelassenen Ärzten der Region. Sie werden zentral durch die Arzneimittelbehörde („Agence du Medicament“), die eine nationale Datenbank unterhält, ausgewertet. Für Deutschland wurde die Einrichtung von Pharmakovigilanzzentren im Zuge der 12. AMG-Novelle in §62 eingeführt. Die Risikoerkennung und -bewertung von Arzneimitteln nach deren Markteinführung wird seitdem durch den Aufbau eines Netzes regionaler Pharmakovigilanzzentren verbessert. Das Pharmakovigilanzkonzept der Schweiz beinhaltet die Einrichtung von sechs regionalen Pharmakovigilanzzentren, die den Auftrag haben, unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu erfassen, zu beurteilen und an die Pharmakovigilanzstelle des Schweizerischen Heilmittelinstituts Swissmedic weiterzuleiten.

Kontrollierte Studien

Durch groß angelegte Studien wie kontrollierte epidemiologische Studien und prospektive Kohortenstudien kann die Häufigkeit unerwünschter Arzneimittelwirkungen besser quantifiziert werden und insbesondere auch unbekannte Arzneimittelwirkungen erkannt werden. Allerdings sind sie auf Grund der notwendigerweise großen Patientenzahl teuer und aufwendig.

Pharmakovigilanz in der EU

Rechtsgundlage

Die rechtliche Basis für die Etablierung eines Arzneimittelsicherheits-Systems in der EU bildet die Richtlinie 2001/83/EG des Europäischen Parlaments und des Rates zur Schaffung eines Gemeinschaftskodexes für Humanarzneimittel^[14] von 2001. Deren Überarbeitung im Jahr 2004 betraf noch einmal wesentlich die Pharmakovigilanz. Für pharmazeutische Unternehmer hatte sie über die bereits bestehenden Vorschriften hinaus zur Folge, dass nunmehr mit dem Zulassungsantrag für ein Arzneimittel eine detaillierte Beschreibung des vorgesehenen Pharmakovigilanz-Systems und ein Maßnahmenplan zur Risikoüberwachung eingereicht werden muss. Die Richtlinien für die praktische Umsetzung der EU-Anforderungen seitens der pharmazeutische Unternehmer, der nationalen Arzneimittelbehörden und der europäischen Arzneimittelagentur (EMEA) unter Einbeziehung internationaler Standards wurden 2007 neu gefasst und als eigenständiger Band ^[15] veröffentlicht.

Arbeit der Behörden

2002 beschlossen die Leiter der Zulassungsbehörden für Human- und Tierarzneimittel der EU-Mitgliedstaaten (Heads of Medicines Agencies, HMA) gemeinsam die Errichtung einer ad-hoc Arbeitsgruppe zur Strategieentwicklung für ein europäisches Risiko-Management-System (European Risk Management Strategy, ERMS).

Eine Arbeitsgruppe der europäischen Arzneimittelagentur beschäftigt sich ausführlich mit den zahlreichen Aspekten der Arzneimittelsicherheit und erlässt entsprechende Richtlinien. So muss beispielsweise ab September 2007 für Prüfarzneimittel, die erstmalig am Menschen angewendet werden, zuvor eine gründliche Risikoabschätzung durchgeführt werden.

Informationsübermittlung, Datenbanken

In der EU sind pharmazeutische Unternehmer verpflichtet, Meldungen über unerwünschte Arzneimittelwirkungen auf elektronischem Weg an ihre jeweils zuständige nationale Arzneimitteloberbehörden zu berichten. Diese leiten sie an die europäische Arzneimittelagentur (EMEA) weiter, die für alle EEA Mitgliedstaaten die einheitliche Erfassung, Sammlung und Auswertung über das Netzwerk EudraVigilance koordiniert und zentral archiviert. Gepflegt wird je eine Datenbank für Fälle aus dem humanmedizinischen und aus dem veterinärmedizinischem Bereich. Zum Zweck einer einheitlichen Klassifizierung der beobachteten unerwünschten Arzneimittelwirkungen und einer einheitlichen elektronischen Informationsübermittlung wurden im Rahmen der International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use (ICH) einerseits die medizinische Terminologie (MedDRA) sowie auch das Übermittlungsformat (E2B) standardisiert.

EudraVigilance ist eine wesentliche Grundlage der Arzneimittelsicherheit in Europa, da basierend auf einer standardisierten und breiten Datenlage Risiken früher und besser erkannt und entsprechende Maßnahmen ergriffen werden können.

Situation in Deutschland

In Umsetzung der Richtlinie 2001/83/EG^[14] verpflichtet das deutsche Arzneimittelgesetz (AMG) die Pharmaunternehmen umfassend zur Dokumentation und Meldung aller Verdachtsfälle von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (§ 63a AMG). Je nach Schwere und regionaler Herkunft sind die Verdachtsfälle kurzfristig (unverzüglich, spätestens aber nach 15 Tagen) an die zuständige Arzneimittelbehörde zu melden oder aber im Rahmen der Einreichung regelmäßig aktualisierter Berichte (engl. Periodic Safety Update Report, PSUR), die in vorgeschriebenen Zeitabständen der Arzneimittelbehörde vorzulegen sind.

Pharmaberater sind insbesondere verpflichtet, Mitteilungen von Ärzten über Nebenwirkungen und Gegenanzeigen oder sonstige Risiken bei Arzneimitteln schriftlich aufzuzeichnen und an ihre Unternehmen weiterzuleiten (§ 76 AMG).

Ärzte sind über ihre Berufsordnung, aber nicht gesetzlich (Ausnahme: Impfkomplikationen, siehe nächster Abschnitt) verpflichtet, Neben- und Wechselwirkungen zu melden.

Das Meldewesen für Verdachtsfälle von ungewöhnlichen Impfkomplikationen wird in Deutschland seit dem 1. Januar 2001 durch das Infektionsschutzgesetz (IfSG) geregelt. Seitdem gilt für Ärzte, Heilpraktiker und andere medizinische Berufe eine gesetzliche Meldepflicht: Jeder Verdachtsfall ist zu melden, d.h. nicht der Meldende nimmt die Bewertung eines möglicherweise ursächlichen Zusammenhangs vor, sondern die zuständige Bundesoberbehörde.

Maßnahmen zur Risikoabwehr - Pharmakovigilanzverfahren

Die Maßnahme zur Risikoabwehr in z. B. Deutschland ist das Stufenplanverfahren nach § 63 AMG. Auf EU-Ebene existiert das „Verfahren zur Aussetzung oder Widerruf einer Genehmigung für das Inverkehrbringen“ gemäß Artikel 31 bzw. 36 der Richtlinie 2001/83/EG.

In beiden Fällen müssen die pharmazeutischen Unternehmer vor den zuständigen Behörden (Deutschland: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, BfArM, oder Paul-Ehrlich-Institut, PEI) bzw. zuständigen Gremien (EU: Europäische Arzneimittelagentur (EMEA), einer der EMEA Ausschüsse (Committee), oder die Arbeitsgruppe Pharmakovigilanz (Pharmacovigilance Working Party) angehört werden.

Internationale Zusammenarbeit

Auf internationaler Ebene existiert das WHO Programme for International Drug Monitoring, ein Netzerk zur Sammlung, Archivierung und Publikation unerwünschter Arzneimittelwirkungen, an dem 83 Staaten offiziell und 18 Staaten als assoziierte Mitglieder teilnehmen. Das Zentrum des Berichtsystems ist das Uppsala Monitoring Centre (UMC) der WHO in Schweden. Die Datenbank dort enthält bereits über 3,7 Millionen Fallberichte (Case reports).

Quellen

1. ↑ ^{a b} Dr. H. Morck: Arzneimittelsicherheit/Pharmakovigilanz, 74. Zentrale Fortbildungsveranstaltung der Akademie für Pharmazeutische Fortbildung der Apothekerkammer Hessen
2. ↑ Pressemittteilung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte, 05.11.2007
3. ↑ Boehringer Ingelheim: Rote-Hand-Brief, 30.08.2007
4. ↑ swissmedic: Pharmacovigilance Aktuell, 31.05.2007
5. ↑ AFSSAPS: Lettre aux professionnels de santé, 13.11.2006
6. ↑ AstraZeneca: Rote-Hand-Brief, 14.02.2006 (aus dem Archiv der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, AkdÄ)
7. ↑ Pfizer: Dear-Doctor-Letter, 17.05.2005 (aus dem Archiv der Swissmedic)
8. ↑ Marktrücknahme von Valdecoxib (Bextra®), 07.04.2005 (aus dem Archiv der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, AkdÄ)
9. ↑ Mitteilung Merck, undatiert
10. ↑ arznei-telegramm 34, Bd. 1, 2003
11. ↑ BDI-Rundschreiben 8/9 1998
12. ↑ AVP Sonderheft „Pharmakovigilanz“ der AkdÄ 2005
13. ↑ Pharmazeutische Zeitung Bd. 47, 2003
14. ↑ ^{a b} Richtlinie 2001/83/EG des Europäischen Parlaments und des Rates zur Schaffung eines Gemeinschaftskodexes für Humanarzneimittel
15. ↑ EUDRALEX Volume 9, Pharmacovigilance