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Gonorrhoe



Klassifikation nach ICD-10
A54.0 Gonokokkeninfektion des unteren Urogenitaltraktes
A54.1 - mit Abszessbildung
A54.2 Gonokokkeninfektion sonstiger Urogenitalorgane
A54.3 Gonokokkeninfektion des Auges
A54.4 Gonokokkeninfektion des Muskel-Skelett-Systems
A54.5 Gonokokkenpharyngitis
A54.6 Gonokokkeninfektion des Anus und des Rektums
A54.8 sonstige Gonokokkeninfektion
ICD-10 online (WHO-Version 2006)

Gonorrhoe (auch Gonorrhö, von altg. γονόρροια (gonórrhoia), wörtlich „Samenfluss“), umgangssprachlich auch als Tripper (entlehnt aus nl. druipert, zu nd. trippen „in Tropfen herabfallen“[1]) bezeichnet, ist eine Infektionskrankheit, die durch das Bakterium Neisseria gonorrhoeae, auch Gonokokken genannt, ausgelöst wird. Gonokokken werden praktisch ausschließlich auf sexuellem Wege übertragen. Besonders Personen mit häufig wechselndem Sexualpartner, insbesondere auch Prostituierte, sind gefährdet. Die Benutzung eines Kondoms schützt vor einer Infektion. Die Krankheit kann von erkrankten Müttern während der Geburt auf das Kind übertragen werden.

Gonorrhoe ist eine der häufigsten sexuell übertragbaren Erkrankungen. Bis zum Jahr 2000 war sie in Deutschland meldepflichtig, die Meldepflicht wurde jedoch mit Einführung des Infektionsschutzgesetzes, das das Bundesseuchengesetz und Gesetz zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten ablöste, aufgehoben.

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Inhaltsverzeichnis

Erreger

  Erreger der Gonorrhoe sind Bakterien der Art Neisseria gonorrhoeae, auch Gonokokken genannt. Es handelt sich um gramnegative, aerobe, das heißt sauerstoffabhängige, unbewegliche Bakterien, die als Diplokokken, also paarweise, auftreten. Sie besitzen im Gegensatz zu Neisseria meningitidis keine echte Kapsel und sind deswegen gegenüber Umwelteinflüssen, insbesondere Austrocknung, sehr empfindlich. Aus diesem Grund besteht eine Infektionsgefahr nur bei Kontakt mit ungeschützter Schleimhaut. Die Inkubationszeit beträgt 3-10 Tage.

Gonokokken-Stämme bilden z. T. Penicillinase, ein Enzym das Penicillin unschädlich machen kann und entgehen damit der früher üblichen Therapie. Die Penicillinase ist meist Plasmid-kodiert. Außerdem bilden sie eine sogenannte IgA-Protease, ein Enzym mit dessen Hilfe sie IgA-Antikörper spalten können. Damit setzen Gonokokken einen wichtigen Abwehrmechanismus der Schleimhäute außer Kraft.

Gonokokken sind weltweit verbreitet, das einzige Reservoir ist der Mensch.

Epidemiologie

Die Erkrankungszahlen sind seit Ende der siebziger Jahre rückläufig, in den 1990er Jahren gingen die Trends in Europa jedoch auseinander. In der zweiten Hälfte der neunziger Jahre vermeldeten Belgien, Großbritannien und Frankreich eine Zunahme der Erkrankungen, in anderen Ländern blieb die Inzidenz dagegen gleich oder war rückläufig. Nur bei männlichen Homosexuellen nimmt die Inzidenz europaweit zu[2]. Das Robert Koch-Institut rechnet zudem mit einer Dunkelziffer nicht gemeldeter Fälle in den neunziger Jahren von 80 bis 90% [3]. Die Anzahl der gemeldeten Fälle betrug 2000 im Jahr 2000. In Anbetracht der Dunkelziffer entspricht dies ca. 10.000 bis 20.000 Fälle pro Jahr und einer Inzidenz von 12-25/100.000[4].

In den USA ging die Anzahl der Erkrankten zwischen 1975 und 1997 auf Grund staatlicher Kontrollprogramme um 74 % zurück, um dann annähernd gleich zu bleiben. Im Jahr 2005 meldeten die Centers for Disease Control jedoch erstmals wieder eine Zunahme im Vergleich zum Vorjahr (115,6 Erkrankte je 100.000 im Vergleich zu 112,4/100.000 im Jahr 2004)[5]

Weltweit stellt die Gonorrhoe ein großes gesundheitliches Problem dar. Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation liegt die Zahl der Neuerkrankungen jedes Jahr bei 60 Millionen[6].

Pathogenese

Die Bakterien heften sich an die Schleimhautzellen der Harnröhre bzw. des Gebärmutterhalses an. Dazu dienen spezielle Pili, aus Proteinen bestehende fadenförmige Fortsätze an der Bakterienwand. Dabei spielt das Adhäsin Pillin eine große Rolle.
Manche Stämme regen die Schleimhautzellen dazu an, sie aufzunehmen (Phagozytose) und auf der anderen (der Lumen-abgewandten Seite) wieder auszuwerfen. Dieser Prozess wird als Transzytose bezeichnet. Die Phagozytose wird durch sog. Opa-Proteine (Opa = opacity, engl. für Opazität, da sie die Kolonien trübe erscheinen lassen) induziert.
Gonokokken werden von Granulozyten (Zellen des Immunsystems) phagozytiert und können daher vom Körper meist auch abgetötet werden. Nur ein Teil überlebt in den Zellen. Die Gewebsschädigung erfolgt durch Auslösen einer eitrigen Entzündung mit Komplementaktivierung und dadurch bedingter Zerstörung der befallenen Deckzellen. Dafür scheint vor allem das Lipopolysaccharid der Bakterienzellwand eine große Rolle zu spielen.

Klinisches Bild

  Die Inkubationszeit beträgt zumeist zwei bis drei Tage, mitunter können aber bis zu sieben Tage vergehen. Bei etwa 5 % der Betroffenen treten trotz Infektion keinerlei Symptome auf. Diese asymptomatischen Infizierten haben selbst zwar keine Krankheitserscheinungen, können jedoch andere Personen anstecken. Beim Mann kommt es zur Harnröhrenentzündung (Urethritis) mit Juckreiz, eitrigem Ausfluss (vor allem morgens: sogenannter „Bonjourtropfen“) und Schmerzen beim Wasserlassen (Algurie). Vor Einführung von Antibiotika hielten die Symptome der Urethritis etwa acht Wochen an. Seltene Komplikationen sind Entzündungen der Nebenhoden (Epididymitis) und der Prostata (Prostatitis), als Folge kann sich Unfruchtbarkeit entwickeln. Bei Frauen lässt sich die Inkubationszeit nicht so genau festlegen, die Symptome treten aber zumeist nach zehn Tagen auf. Hier kann zusätzlich eine Entzündung des Gebärmutterhalses mit eitrigem Ausfluss (mukopurulente Cervicitis) hinzukommen. Entzündungen der Vaginalschleimhaut treten nur in sehr seltenen Fällen auf, ebenso Entzündungen der Bartholinschen Drüsen. Befallene Gebärmutterschleimhaut und die Eileiter können verkleben, was zur Sterilität führen kann. Im schlimmsten Fall kann sich die Gonokokkeninfektion auf das Bauchfell ausbreiten.

Die Gonokokken können auch durch Oral- oder Analverkehr über die Rachen- oder Mastdarmschleimhaut übertragen werden. Eine Übertragung vom Rachen zu anderen Sexualkontakten ist selten.   Eine Gonokokkeninfektion der Augen (Okulare Gonorrhea) wird bei Erwachsenen zumeist durch Selbstinokulation, also durch Reiben der Augen nach dem Berühren infizierter Genitalien verursacht. Die Infektion kann schwerwiegend verlaufen, aber auch milde und asymptomatische Verläufe sind möglich. Symptome sind stark geschwollene Augenlider, starke Hyperämie (erhöhte Durchblutung), und starke Eiterbildung. Lytische Enzyme von infiltrierenden Granulozyten der Immunantwort können gelegentlich Geschwürbildung an der Cornea verursachen, in ernsten Fällen sogar Perforationen. Hier ist eine schnellstmögliche Diagnose und Behandlung erforderlich.

  Gonokokkeninfektionen während der Schwangerschaft können ernsthafte Komplikationen für den Fötus haben. Im ersten Trimester können Entzündungen von Bauchfell und Eileiter den Verlust des Fötus zur Folge haben, im zweiten und dritten Trimester sind aufsteigende Infektionen eher selten, da ein Schleimpfropf die Gebärmutter verschließt. Die häufigste Art der Erkrankung bei Neugeborenen nach einer Ansteckung von der Mutter ist eine Infektion der Augen, die sog. Ophtalmia neonatorum, resultierend aus dem Kontakt mit Krankheitserregern in den Sekreten der Gebärmutter. Blindheit kann die Folge sein. Um dies zu vermeiden, wird direkt nach der Geburt die so genannte Credé-Prophylaxe durchgeführt, bei der Augentropfen verabreicht werden, die eine antibakterielle Wirkung haben. Andere, seltenere Manifestationen bei Neugeborenen sind Entzündungen der Schleimhäute in Nase, Vagina und After, und sind häufig asymptomatisch.

  In heute seltenen Fällen können die Gonokokken über den Blutkreislauf im ganzen Körper verteilt werden (Bakteriämie). Daraufhin kommt es zu Infektionen der Haut, die sich als hämorrhagische Pusteln zeigen. Weiterhin kann es zur Infektion von Gelenken (purulenter Arthritis) kommen. Diese tritt vor allem in den Gelenken der Extremitäten auf und äußert sich durch Schmerzen in mehreren Gelenken (Polyarthralgie) und Eiterbildung. Eine körperweite Gonokokken-Sepsis stellt ein schweres und lebensbedrohliches Krankheitsbild dar.

Andere, seit Einführung von Antibiotika aber selten gewordene Komplikationen sind Entzündungen der Hirnhäute (Meningitis) und des Herzens (Endokarditis).

Diagnostik

  Aus dem Harnröhrensekret oder dem Sekret des Gebärmutterhalses kann ein Abstrich entnommen werden und der Erreger mikroskopisch mit Hilfe der Gram-Färbung oder in der Kultur nachgewiesen werden. Während dieser Nachweis bei symptomatischen Männern sehr genau ist, ist er bei Cervicitis nur in etwa 50 % der Fälle positiv. Ein anderes Verfahren ist der Nachweis von für N. gonorrhoeae spezifischen Nukleinsäuren. Die Sensitivität dieses Tests ist vergleichbar mit der herkömmlicher Kulturen, ist aber preiswerter.

Bei angelegten Kulturen wird üblicherweise gleichzeitig ein Antibiogramm zur Überprüfung auf eventuelle Resistenz gegen Antibiotika angelegt.

Therapie

  Es ist eine antibiotische Behandlung notwendig. Während ursprünglich Penicillin als Behandlung ausreichend war, wurde später auf Grund der zunehmenden Resistenzentwicklung der Gonokokken die Gabe anderer Antibiotika, beispielsweise Cephalosporine oder Gyrasehemmer (hier besonders Fluorchinolone) empfohlen. Doch auch gegen die Fluorchinolone wird eine zunehmende Resistenz verzeichnet[7]. So empfehlen die Centers for Disease Control and Prevention seit 2000 nicht länger die Verwendung von Fluorchinolonen gegen N. gonorrhoea[8].

Wichtig ist auch die Behandlung des Sexualpartners, da es sonst zu einer immer wiederkehrenden wechselseitigen Ansteckung kommen kann (Ping-Pong-Effekt).

Geschichtliche Aspekte

Eine sehr frühe Beschreibung der Gonorrhoe mit Hinweisen zur Behandlung findet sich in den Schriften des Aretaios, eines griechischen Arztes der hippokratischen Schule[9].

1867 konnte erstmals durch den französischen Arzt Phillippe Ricord der Nachweis erbracht werden, dass es sich bei Gonorrhoe um eine eigenständige, von der Syphilis zu unterscheidende Krankheit handelt. Bis zu dem Zeitpunkt wurden beide Erkrankungen als morbus venereus zusammengefasst.[10] Albert Neisser entdeckte im Jahre 1879 erstmalig die Gonokokken im Urethralabstrich eines Patienten, aus diesem Grunde wurde die gesamte Gruppe der Neisseria nach ihm benannt. Carl Siegmund Franz Credé führte 1881 die nach ihm benannte Prophylaxe ein. Ernst Bumm gelang 1885 erstmals die Anzucht von Gonokokken.

In den Vereinigten Staaten war Gonorrhoe – ebenso wie andere sexuell übertragbare Krankheiten – in den 1970er Jahren besonders unter männlichen Homosexuellen außerordentlich stark verbreitet. Die Schwulenrechtsorganisationen, die in dieser Zeit in großer Zahl entstanden, beklagten die Versäumnisse der Gesundheitsbehörden, die keinerlei Aufklärung darüber leisteten, dass Gonorrhoe auch durch Oral- und Analverkehr übertragen werden konnte. Diese Sexualpraktiken waren damals in den meisten amerikanischen Bundesstaaten strafbar. Auch Ärzte waren in der Regel nicht in der Lage, orale und rektale Formen von Gonorrhoe zu diagnostizieren, da die Patienten aus Furcht vor Strafverfolgung weder über ihre sexuellen Gewohnheiten noch über ihre Beschwerden sprachen. In vielen amerikanischen Städten richteten homosexuelle Organisationen daher eigene Kliniken ein.[11]

Quellen

  1. Deutsches Wörterbuch von Jacob Grimm und Wilhelm Grimm. S. Hirzle, Leipzig 1854-1960. s.v. Tripper und trippen
  2. Informationen des Robert Koch-Instituts zur Epidemiologie der Gonorrhoe, aufgerufen am 1.5.2007
  3. Marcus U, Hamouda O, Kiehl W.: Reported incidence of gonorrhoea and syphilis in East and West Germany 1990-2000 – effects of reunification and behaviour change. in: Eurosurveillance Weekly [1812-075X]. 2001 Oct 25;10(43) 011025. Available from: http://www.eurosurveillance.org/ew/2001/011025.asp#3
  4. STD-Surveillance 2005 on Gonorrhea der CDC, aufgerufen am 18. Mai 2007
  5. Homepage der Arbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendgynäkologie e.V., aufgerufen am 1. Mai 2007
  6. Public Health Agency of Canada, aufgerufen am 3.5.2007
  7. Update to CDC's sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. in MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007 Apr 13;56(14):332-6. PMID 17431378
  8. *A. Mann, (Übers.), Die auf uns gekommenen Schriften des Kappadociers Aretaeus, Halle 1858
  9. Ricord, Philippe. in Lexikon der Naturwissenschaftler, Spektrum Akademischer Verlag, Heidelberg 2000.
  10. Mark Thompson: Long Road to Freedom: The Advocate. History of the Gay and Lesbian Movement, New York (St. Martin’s Press), 1995. ISBN 0-312-09536-8, S. 138

Literatur

  • Tinsley R. Harrison et al.: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Mcgraw-Hill Professional, 2005, ISBN 978-0070072725
  • Enno Christophers, Markward Ständer, Kathleen Wüste: Haut- und Geschlechtskrankheiten. Urban & Fischer Bei Elsevier, 2003. ISBN 978-3437267109
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