Parodontitis

  Die Parodontitis (griechisches Kunstwort παροδοντίτιδα) ist eine bakteriell bedingte Entzündung, die sich in einer weitgehend irreversiblen Zerstörung des Zahnhalteapparates (Parodontium) zeigt.

Die Parodontose (griechisches Kunstwort παροδόντοση) hingegen bezeichnet einen nicht-entzündlichen Schwund des Zahnbettes ohne vertiefte Zahnfleischtaschen und ohne Blutungsneigung des Zahnfleisches, wie es ihn so nicht gibt. Der Begriff wird also meist falsch verwendet.

Der 1921 von Weski eingeführte Begriff "Parodontose" war ursprünglich als Sammelbegriff für sämtliche Erkrankungen (entzündlich und nicht-entzündlich) des Zahnbettes gedacht. Seit etwa Mitte des 20. Jahrhunderts gilt jedoch die oben erwähnte Unterscheidung.

Man unterscheidet eine apikale (von der Wurzelspitze ausgehende) und eine marginale (vom Zahnfleischsaum ausgehende) Parodontitis, welche jedoch auch ineinander übergehen können (Paro-Endo-Läsionen). Ursache für die apikale Parodontitis ist ein marktoter Zahn, die Therapie besteht in einer Wurzelkanalbehandlung, einer Wurzelspitzenamputation oder dem Entfernen des Zahnes.

Im weiteren soll hier nur von der marginalen Parodontitis die Rede sein, die man entsprechend der aktuellen Klassifikation der Parodontalerkrankungen weiter unterteilen kann.

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Mögliche Ursachen für Parodontitis

    Die Parodontitis wird wie Gingivitis durch bakterielle Plaque (Zahnbelag) ausgelöst, einem zäh anhaftenden Biofilm. Hauptunterscheidungsmerkmal ist der bei der Parodontitis vorhandene, röntgenologisch nachweisbare Knochenabbau, während die vertieften Zahnfleischtaschen bei der Gingivitis durch die entzündliche Schwellung der Gingiva zustande kommen. Eine langandauernde Gingivitis (Zahnfleischentzündung) kann auf den Kieferknochen, die Wurzelhaut und das Zement übergreifen. Der Übergang ist jedoch nicht zwangsläufig, gerade bei Kindern und Jugendlichen kann eine Gingivitis über Monate und Jahre bestehen, ohne auf andere Strukturen über zu greifen. Die genauen Mechanismen sind noch nicht vollständig geklärt. Sowohl bei der Gingivitis als auch bei der Parodontitis werden aus dem Biofilm bakterielle Stoffwechsel- und Zerfallsprodukte freigesetzt, die Abwehrreaktionen des Körpers auslösen. Die Hauptrolle bei der Gewebszerstörung selbst spielt das eigene Immunsystem, das versucht, die Bakterien zu beseitigen. Diese Immunantwort besteht aus einer vielfältigen Abfolge von Reaktionen und Aktionen, bei der verschiedene Entzündungsstoffe und –zellen beteiligt sind. Unter anderem werden Enzyme gebildet, die die Bakterien zerstören sollen, jedoch auch zu einer Zerstörung von Eigengewebe führen. Das führt letztlich zum Verlust von Bindegewebe und Knochen. Das Ergebnis der Reaktion auf die Bakterien sind Zahnfleischbluten, Taschenbildung, Zurückgehen des Zahnfleischs und schließlich Lockerung und Verlust der Zähne.

Von den etwa 500 verschiedenen Bakterienspezies, die in der Mundhöhle vorkommen können, sind nur wenige parodontalpathogen (krankheitserregend). Diese werden auch als Hauptleitkeime bezeichnet und bilden sogenannte Cluster (Haufen), welche in ihrer Vergesellschaftung spezifisch sind. Sie sind obligat oder fakultativ anaerobe, gramnegative, schwarzpigmentierte Bakterienarten wie der so genannte Rote Komplex (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola und Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus) sowie Actinobacillus actinomycetemcomitans Subtyp B (neuerdings Aggregatibacter actinomycetemcomitans).

Risikofaktoren

  Obwohl das Immunsystem und die Anwesenheit bestimmter Bakterien die Hauptrolle bei der Entstehung einer Parodontitis spielt, gibt es einige Risikofaktoren, die die parodontale Gesundheit beeinflussen:

• schlechte oder falsche Mundhygiene mit Plaque und Zahnstein
• genetische Prädisposition. In letzter Zeit wurde durch verschiedene Fall-Studien ^[1], aber auch in transversalen bevölkerungsrepräsentativen Studien^[2] der bis dato noch unbekannte große Einfluss genetische Prädisposition für das Krankheitsbild der Parodontitis bewiesen. Hier zeigt sich vor allem der Einfluss von Genotyp-Varianten im Bereich der Gene IL-1α (Interleukin), IL-1β und IL-1RN (Rezeptorantagonist). Dieser Zusammenhang ist auch für das Myeloperoxidase-Gen bekannt.
• Tabakkonsum. Raucher haben verglichen mit Nichtrauchern ein vier- bis sechsfach erhöhtes Risiko, eine Parodontitis zu entwickeln.
• Diabetes mellitus (insbesondere wenn der Blutzuckerspiegel schlecht eingestellt ist). Dieser Aspekt des Diabetes mellitus ist schon seit längerem bekannt und in verschiedenen Studien^[3] belegt worden.
• Lebenspartner mit bestehender Parodontitis. Eine Ansteckung ist auch von der Mutter auf das Kind möglich.
• Schwangerschaft. Durch Hormonumstellung lockert das Bindegewebe auf, das Zahnfleisch schwillt an und Bakterien können leichter in die Tiefe vordringen.
• offene Zahnkaries
• Mundatmung
• Bruxismus (zumeist stressbedingt)
• allgemeine Abwehrschwäche, insbesondere "immun-supprimierte" Individuen (unter oder nach Chemo-Therapie, Transplantations - Patienten, HIV-Erkrankte, etc.)
• unausgewogene Ernährung. Früher spielte Vitaminmangel eine große Rolle (Skorbut).
• ungünstig lokalisierte Piercings (Lippe, Lippenbändchen, Zunge)

Verlauf

In den meisten Fällen handelt es sich um ein chronisch schubweise verlaufendes Geschehen. Dieses tritt vorwiegend bei Erwachsenen auf, ist nur selten schmerzhaft und führt, von den Betroffenen zumeist unbemerkt, erst nach Jahren zu Zahnlockerungen. Der Zahnfleischsaum bietet dabei für Bakterien einen relativen Schutz vor der Selbstreinigung der Mundhöhle durch Zunge und Speichel. Beim Gesunden garantiert das sogenannte Saumepithel durch seine Anhaftung am Schmelz eine kontinuierliche Oberfläche zwischen Zahnfleisch und Zahn. Wird die Plaque in diesen Nischen nicht sorgfältig entfernt, greifen die Ausscheidungsprodukte der Mikroorganismen (Exotoxine) das Saumepithel an und einige Bakterien sind sogar in der Lage das Epithel zu durchwandern. Der Körper reagiert auf solche Angriffe mit der Einwanderung von Abwehrzellen aus dem Blut. Dabei bilden die neutrophilen Granulozyten und die Makrophagen einen Schutzwall gegen das weitere Vordringen von Fremdkörpern. Nach und nach werden so die Eindringlinge zerstört und phagozytiert ("verdaut"). Dabei werden verschiedene Endotoxine freigesetzt. Sowohl die Exotoxine als auch die Endotoxine und einige Zerfallsprodukte der Körperabwehrzellen stellen einen Reiz dar. Um das umliegende Gewebe vor diesen Reizen zu schützen und einem Vordringen der Entzündung in die Tiefe vorzubeugen, aktiviert der Körper unter anderem Osteoklasten. Deren Aufgabe besteht im zielgerichteten Ab- und Umbau von Knochengewebe.   Bei einer guten Körperabwehr können die Mikroorganismen lange davon abgehalten werden, in die Tiefe vorzudringen. Die Kräfteverhältnisse in diesem Kampf sind jedoch sehr labil. Eine Verschlechterung der Körperabwehr, eine starke Vermehrung von Bakterien, oder eine Veränderung der Aggressivität der Mikroorganismen führt dann zu einem weiteren Fortschreiten des Entzündungsgeschehens in die Tiefe. So kommt es im Verlauf zu einem stetigen Knochenverlust, der nur durch eine vollständige Entfernung der Reize gestoppt werden kann. Auf Röntgenbildern erscheint der Knochenverlust vorwiegend horizontal, da die Osteoklasten in Ruhephasen der Entzündung das zerklüftete Knochengewebe ausformen und so an die neuen Gegebenheiten anpassen. Aufgrund des langsamen und langen Krankheitsverlaufs wird diese Form der Entzündung als chronische Parodontitis bezeichnet.

Davon wird die aggressive Parodontitis unterschieden, welche rasch zu umfangreichem Knochenverlust führt und manchmal auch schon im Kindesalter auftritt. Darum wurde sie in der früheren Nomenklatur als juvenile Parodontitis bezeichnet. In Röntgenbildern erscheint der Knochenverlust bei diesem schnell fortschreitenden Verlauf als scharfkantiger vertikaler Krater entlang der Wurzeloberfläche, da keine Ummodellation stattgefunden hat. Als Ursachen für diese seltenere Form werden besonders aggressive Erreger und/oder eine nicht funktionierende lokale Abwehr der bakteriellen Reize diskutiert.

Da die Entzündungen in den Tiefen der parodontalen Taschen fortschreiten, ist eine Diagnose ohne zahnärztliche Hilfsmittel für Betroffene oft schwierig. Folgende Anzeichen können auf eine Erkrankung des Zahnhalteapparates hindeuten und sollten vom Zahnarzt abgeklärt werden:

• Gingivitiszeichen
  • Zahnfleischbluten
  • Rötungen, Schwellungen und Berührungsempfindlichkeit des Zahnfleisches
• in aktiven Entzündungsstadien außerdem
  • Mundgeruch (Halitosis)
  • Eiterbildung am Zahnfleisch
• Bei fortgeschrittenem Verlauf
  • Zahnfleischrückgang ("die Zähne scheinen länger zu werden")
  • Zahnlockerung/-wanderung

Therapie

Die Therapie besteht heute darin, den Entzündungszustand des Zahnfleisches und des Zahnhalteapparates zu beseitigen und Plaque und Zahnstein, sowie entzündungsfördernde Faktoren zu beseitigen. Die Behandlung gliedert sich in verschiedene Phasen, in denen unterschiedliche Maßnahmen ergriffen werden können.

Die erste Phase stellt eine umfassende Diagnostik dar, mit welcher Art, Schwere und Verlauf der Erkrankung bestimmt werden können. Klinisch beurteilt man den Gesamtzustand des Gebisses, die Zahnlockerung, die Tiefe der Taschen (Sondierungstiefe) den Zahnfleisch-Rückgang und die Mundhygiene des Patienten. Außerdem wird durch Röntgenaufnahmen der Knochenverlauf festgestellt. In manchen Fällen werden ergänzend mikrobiologische (Nachweis bestimmter parodontalpathogener Bakterien) oder genetische (Nachweis einer genetischen Veranlagung) Tests durchgeführt. Auch eine Überweisung zum Allgemeinmediziner zum Ausschluss einer systemischen Erkrankung (Diabetes, HIV, Leukämie etc.) kann nötig sein.

Anschließend werden in der sogenannten Hygienephase alle supragingival (oberhalb des Zahnfleischrandes) gelegenen harten und weichen Beläge entfernt (professionelle Zahnreinigung, PZR). Dabei wird dem Patienten auch gezeigt, wie er zu Hause eine optimale Zahnpflege betreiben kann. Dieser Vorgang muss zumeist mindestens einmal wiederholt werden (die gesetzlichen Krankenkassen verlangen drei Sitzungen im Abstand von etwa einer Woche), außerdem müssen in dieser Phase bei Bedarf Füllungen oder Wurzelfüllungen gelegt oder erneuert werden, nicht erhaltungswürdige Zähne gezogen werden. Dadurch können weitere Bakterienherde in der Mundhöhle eliminiert werden. Durch verschiedene Spülflüssigkeiten oder Medikamente kann ebenfalls das Bakterienwachstum kontrolliert und verringert werden. Allein durch diese Hygienemaßnahmen kann bei vielen Betroffenen schon eine merkliche Besserung erreicht werden.

Im Anschluss beginnt bei Bedarf die sogenannte geschlossene Behandlungsphase, bei der die subgingival (unterhalb des Zahnfleischrandes) liegenden harten und weichen Beläge entfernt werden (geschlossene Kürettage). Dies geschieht mit Küretten (speziell geformte Handinstrumente), mit schall- und ultraschallbetriebenen Geräten oder unter Anwendung bestimmter LASER. Nach zwei bis drei Wochen Heilungszeit wird das Ergebnis dieser Behandlung kontrolliert, in dem erneut die Sondierungstiefen gemessen werden und wenn nötig die Maßnahmen an einzelnen Stellen wiederholt werden.

Bei sehr tiefen Zahnfleischtaschen (> 6 mm), welche durch die Hygienemaßnahmen und die geschlossene Behandlung nicht ausreichend zurückgegangen sind, kann es notwendig sein, in die offene Behandlungsphase überzugehen. Dabei werden die Bereiche chirurgisch eröffnet damit unter Sicht die Maßnahmen der geschlossenen Behandlung wiederholt werden können. In diesem Fall ist es zum Teil auch möglich, eröffnete und gesäuberte Knochentaschen mit Knochenersatzmaterialien (Guided Bone Regeneration, GBR) aufzufüllen oder mit Membranen abzudecken (Guided Tissue Regeneration, GTR).

Unter bestimmten Voraussetzungen (aggressive, schnell verlaufende Formen der Parodontitis) ist es sinnvoll, die Behandlung durch die Anwendung von Antibiotika zu ergänzen. In einer Schweizer Feldstudie konnten mikrobiologisch fünf parodontale Typen (Vergesellschaftungen von Bakterien) nachgewiesen werden, welche verschieden zu therapieren sind: bei drei Typen genügte eine Kürettage, bei zwei Typen mussten zusätzlich noch bestimmte Antibiotika verabreicht werden. Diese können in Tablettenform (systemisch) gegeben werden oder sie werden direkt in die Zahnfleischtasche eingebracht. In beiden Fällen ist es von Vorteil, vorher eine Keimbestimmung durchzuführen, damit man zielgerichteter behandelt. Es macht allerdings keinen Sinn, die Infektion nur mit Antibiotika therapieren zu wollen, ohne die Zähne vorher zu reinigen. Die Bakterien sind in ihrem Biofilm vor der Einwirkung durch das antibiotische Medikament fast vollkommen geschützt. Erst durch die Zerstörung des Biofilmes werden die Bakterien für die Antibiotika zugängig.

Prognose

Rechtzeitig und richtig behandelt kann einer Parodontitis fast immer Einhalt geboten werden, allerdings ist diese Behandlung zum Teil sehr langwierig und immer stark von der Mitarbeit des Patienten abhängig. Da die Parodontitis ein Ausdruck eines erfolgreichen bakteriellen Angriffs gegen die einst intakte Grenze Zahn - Zahnfleisch ist, muss sich jeder Betroffene auch darüber im klaren sein, dass selbst nach erfolgreicher Beseitigung dieser Entzündung die Gefahr des Rückfalls fortbesteht. Darum ist auch nach Beendigung der eigentlichen Therapie eine regelmäßige Nachsorge nötig, um einem erneuten Aufflammen der Entzündung frühstmöglich entgegenzuwirken.

Unbehandelt führt die Parodontitis fast immer zu Zahnverlust und daraus folgend zu ästhetischen und funktionellen Beeinträchtigungen. Außerdem ist Parodontitis ein Risikofaktor für allgemeinmedizinische Erkrankungen. So gilt ein Zusammenhang zwischen parodontalen Erkrankungen und dem erhöhten Risiko für das Auftreten von Herzinfarkten und Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises als wissenschaftlich gesichert. In neueren Untersuchungen konnte außerdem gezeigt werden, dass eine unbehandelte Parodontitis das Risiko von Frühgeburten um das Siebenfache steigert und auch ein niedriges Geburtsgewicht ursächlich mit einer Parodontitis zusammenhängen kann.

Parodontitisprophylaxe

Um einer Parodontitis oder ihrem Wiederaufflammen vorzubeugen, ist es am Wichtigsten, eine gründliche Parodontitis-Prophylaxe zu betreiben. Neben dem eigentlichen Zähneputzen mit der Zahnbürste sollte auf eine gute Zahnzwischenraumpflege mit Zahnseide und eine Entfernung von Belägen auf dem Zungenrücken geachtet werden. Durch eine regelmäßige Kontrolle beim Zahnarzt in Verbindung mit einer professionellen Zahnreinigung alle 3-6 Monate können außerdem Putznischen gesäubert werden und Hilfestellungen bei der häuslichen Mundhygiene gegeben werden. Bei erhöhtem Risiko, zum Beispiel durch eine Schwangerschaft oder starken Stress, können die Prophylaxeintervalle auch verkürzt werden, um frühstmöglich auf Veränderungen des Parodonts reagieren zu können. Daneben ist es wichtig, die oben genannten Risikofaktoren zu minimieren (z. B. mit dem Rauchen aufhören, Diabetes richtig einstellen lassen).

Jüngste Forschungen empfehlen auch BLIS (Medizin) als mögliche Prophylaxe.^[4]

Die Folgen des Zahnverlustes, vor allem die zum Teil sehr kostenintensiven prothetischen Maßnahmen, welche sich oft an eine parodontologische Behandlung anschließen, sowie die Erkenntnis über die allgemeinmedizinischen Zusammenhänge haben zur Folge, dass der Diagnose, Behandlung und vor allem der Vorbeugung dieser Erkrankung eine immer größer werdende Bedeutung zugesprochen wird. Parodontitis ist eine "Volkskrankheit", fast jeder ist im Laufe seines Lebens irgendwann mehr oder weniger stark betroffen. Bei den über 40-jährigen gehen mehr Zähne durch Parodontitis verloren als durch Karies.

Abrechnung bei gesetzlich Versicherten

Die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland haben zum 1. Januar 2004 die Parodontalbehandlung neu organisiert. Damit sollen die Früherkennung von Parodontalerkrankungen gefördert und gleichzeitig der Patient zu verstärkten Eigenleistung animiert werden. Die Idee dahinter war, dass eine gute Mundhygiene als beste Prophylaxe vom Patienten selbst sichergestellt werden soll. Die BEMA-Ziffer 04 wurde neu in den Leistungskatalog aufgenommen: 1x alle zwei Kalenderjahre ist die Erstellung eines Parodontalen Screening-Indexes (PSI) zu Lasten der Krankenkasse abrechenbar. Die BEMA-Ziffer 04 ist eine Ausnahmeleistung, hierfür wird die Praxisgebühr nicht fällig. Auf der anderen Seite kann seither die Entfernung des Zahnsteins (BEMA-Ziffer 107) im Rahmen der GKV nur noch einmal im Jahr abgerechnet werden (vorher 3x im Jahr). Stattdessen sollen Patienten bei Bedarf Prophylaxesitzungen beim Zahnarzt privat zahlen, die Höhe der Kosten ist von Praxis zu Praxis unterschiedlich.

Um für eine Parodontitistherapie die Kostenzusage durch eine Krankenkasse zu erhalten, verlangt diese eine einwandfreie Mundhygiene. Diese soll durch mindestens drei Mundhygienesitzungen beim Zahnarzt sichergestellt werden, die ggf. durch Privatleistungen des Patienten ergänzt werden können. Gefordert wird eine Privatleistung allerdings nicht, da eine Kassenleistung nicht vom Erbringen einer Privatleistung abhängig gemacht werden darf. Außerdem soll während dieser Vorbehandlungphase das Gebiss in einen Zustand gebracht werden, den der Patient sauber halten kann. Dazu müssen alle nötigen chirurgischen, konservierenden und prothetischen Eingriffe stattfinden, zum Beispiel Extraktion nicht erhaltungsfähiger Zähne, Füllungen und Wurzelfüllungen.

Erst im Anschluss kann die eigentliche Parodontitisbehandlung beginnen, welche die Krankenkassen im eingeschränkten Umfang der Richtlinien bezahlt. Eventuelle Zusatzleistungen wie Laserbehandlungen, oder die Bestimmung der Bakterienarten oder des genetischen Risikos muss der gesetzlich versicherte Patient selber tragen.

Tiere

Auch Tiere, beispielsweise Hunde und Katzen, können von Parodontitis betroffen sein. Der Verlauf ähnelt dem beim Menschen. Auch hier stellen regelmäßige Kontrollen und die Zahnsteinentfernung die häufigsten Behandlungsmethoden dar.

Parodontitis und Gefäßerkrankungen

Es existieren zahlreiche Studien, welche einen Zusammenhang zwischen periodontalen Erkrankungen (z.B. Parodontitis, Zahnfleischentzündung) und Gefäßerkrankungen (v.a. Arteriosklerose) nachweisen konnten. Ein Nachweis, ob dieser Zusammenhang kausal oder zufällig ist, existiert allerdings noch nicht.^[5]

Parodontitis und Diabetes

Es gibt mehrere Studien, die zeigen, dass Diabetiker - vor allem diejenigen mit schlecht eingestellten Blutzuckerwerten - ein höheres Risiko für die Entstehung einer Parodontalerkrankung haben. Meistens verläuft bei diesen Patienten die Erkrankung in schwererer Ausprägung als bei Nicht-Patienten. Besonders gefährdet sind Diabetiker, die älter als 40 sind, denn die Schwere der Parodontitis nimmt mit der Dauer der Diabetes zu. Zudem kann eine Infektion des Zahnhalteapparates, wie alle Infektionen, zu Schwierigkeiten bei der Kontrolle des Blutzuckerspiegels führen und damit die Einstellung der Blutzuckerwerte erschweren.

Literatur

• American Academy of Periodontology: Parodontalerkrankungen und Gesundheit. Übersetzt und bearbeitet von Annette Bergfeld, Phillip Verlag (2000)
• Deutsche Gesellschaft für Parodontologie e. V. (Hrsg.): Risikokompendium Parodontitis. Quintessenz Verlag (2002)
• C. Dörfer: Parodont und Allgemeingesundheit. zm 92, Nr. 9, 38–43 (2002)

Quellen

1. ↑ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=abstractplus&list_uids=15974847
2. ↑ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=abstractplus&list_uids=11846196
3. ↑ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=8046569
4. ↑ [1] LCL biokey: Literaturservice aktuelle Literatur zu BLIS K12: Wirkung und Sicherheit: (Downloads möglich)
5. ↑ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=17012731&query_hl=4&itool=pubmed_docsum

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