Gesetzliche Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist neben der Renten-, Arbeitslosen-, Unfall- und Pflegeversicherung Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssystems und Teil des Gesundheitssystems.

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Aufgaben und Gliederung

Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist es, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern (§ 1 SGB V).80

Alle Versicherten haben den gleichen Leistungsanspruch, dessen Umfang im Sozialgesetzbuch V (SGB V) festgelegt ist. Die Beitragshöhe richtet sich nach dem Bruttoeinkommen. Entsprechend dem Solidaritätsprinzip richten sich die Aufnahmebedingungen nicht nach dem persönlichen Krankheitsrisiko (Alter, Geschlecht, Gesundheitsstatus).

Die gesetzlichen Aufgaben des SGB V, das die Regelungen für die gesetzliche Krankenversicherung enthält, werden von den Krankenkassen wahrgenommen.

Man unterscheidet zwischen primären Trägern (sog. Primärkassen) und Ersatzkassen der GKV:

• Primäre Träger sind
  • die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK)
  • die Betriebskrankenkassen (BKK)
  • die Innungskrankenkassen (IKK)
• Ersatzkassen haben sich im Verband der Angestellten-Krankenkassen (VdAK) bzw. dem Arbeiter-Ersatzkassen-Verband (AEV) zusammengeschlossen. Hierzu gehören beispielsweise
  • die Barmer Ersatzkasse (BEK),
  • die Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK),
  • die Techniker Krankenkasse (TK),
  • die Kaufmännische Krankenkasse (KKH) sowie
  • die Gmünder ErsatzKasse (GEK).
• Daneben gibt es noch einige „Spezialkassen“ wie beispielsweise
  • die landwirtschaftlichen Krankenkassen,
  • die See-Krankenkasse und
  • die Knappschaft (für Bergleute, jedoch seit 01.04.2007 für alle Berufszweige geöffnet).

Die Gesamtzahl der gesetzlichen Krankenkassen belief sich 1991 auf 1.209. Sie hat sich stetig verringert. Im Juli 2007 gab es in Deutschland nur noch 238 gesetzliche Krankenkassen (dfg-Ranking 9.8.2007).

Diese Gliederung geht auf die früher bestehenden Selbsthilfeeinrichtungen zurück, die in das GKV-System einbezogen wurden. Die Unterscheidung in primäre Krankenkassen und Ersatzkassen ist durch das Gesundheitsstrukturgesetz, das 1996 in Kraft trat und mit dem alle Krankenkassen leistungsrechtlich auf eine Ebene gestellt wurden, bedeutungslos geworden. Seitdem kann jeder Bürger, der nicht privat krankenversichert ist, einer (geöffneten) Krankenkasse seiner Wahl beitreten. Wählbar sind die AOK des Beschäftigungs- oder Wohnorts, jede Ersatzkasse, die für den Beschäftigungs- oder Wohnort zuständig ist, die BKK oder IKK des Betriebs, dem der Wahlberechtigte angehört, jede geöffnete BKK/IKK, die Krankenkasse, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft oder Familienmitversicherung bestand oder die Krankenkasse, bei der der Ehegatte versichert ist.

Grundprinzipien

Der Versichertenkreis wird (wie bei den anderen Sozialversicherungszweigen auch) kraft Gesetzes bestimmt (Pflichtversicherung).

Ein konstitutives Element der GKV ist das Solidaritätsprinzip: Dieses kommt dadurch zum Ausdruck, dass die Beiträge (anders als bei privaten Krankenversicherungen) nicht in Abhängigkeit vom individuellen Risiko erhoben werden, es besteht Kontrahierungszwang. Leistungen erhält der Versicherte jedoch (mit Ausnahme des Krankengeldes) beitragsunabhängig. Familienangehörige, soweit ihr eigenes Einkommen nicht gewisse Grenzen überschreitet, "kostenlos" mitversichert. Da jedoch die Mitgliedsbeiträge auf das Bruttoeinkommen erhoben werden und jedem unterhaltsberechtigten Familienmitglied Unterhaltsansprüche zustehen, wird ihr Unterhaltsanspruch in die Erhebung des Beitrages einbezogen. Der Begriff "kostenlos" ist also irreführend.

Die Mitgliedsbeiträge werden prozentual zum jeweiligen Bruttoeinkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze erhoben. Das GKV-System funktioniert nach dem Umlageverfahren, die laufenden Ausgaben müssen also durch die jeweils laufenden Einnahmen gedeckt werden. Der Einzelne erhält im Krankheitsfall unmittelbar Sachleistungen, ohne dass er gegenüber den Leistungserbringern direkte Zahlungen zu leisten hat. Dies wird als Sachleistungsprinzip bezeichnet. Das Sachleistungsprinzip wird allerdings durchbrochen von Zuzahlungen.

Der Leistungskatalog der GKV ist relativ umfangreich im Vergleich zu Staaten wie Schweiz, USA oder Niederlande. Das Zusammenwirken von Versicherten, Krankenkassen, Krankenhäusern, (Zahn-)Ärzten bzw. deren Vereinigungen auf Bundes- und Landesebene ist durch das Prinzip der Selbstverwaltung geprägt. Dieses soll allen Beteiligten die Mitwirkung an der Ausgestaltung der Gesundheitssicherung ermöglichen. Die starke Positionierung intermediärer Instanzen, wie die Verbände der Krankenkassen und Leistungserbringer, ist dabei ein besonderes Merkmal des deutschen Gesundheitssystems.

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland sind im Fünften Sozialgesetzbuch festgeschrieben und werden von den Krankenkassen nach dem Sachleistungsprinzip erbracht. Sie lassen sich unterteilen in:

• Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung, sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch
  • Prävention und Selbsthilfe
  • Gruppenprophylaxe zur Verhütung von Zahnerkrankungen
  • Individualprophylaxe zur Verhütung von Zahnerkrankungen
  • Medizinische Vorsorgeleistungen
  • Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter
  • Empfängnisverhütung
  • Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation
• Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten
  • Gesundheitsuntersuchungen
  • Kinderuntersuchung
• Leistungen zur Behandlung einer Krankheit
  • Krankenbehandlung
    • ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie
    • zahnmedizinische Behandlung
    • Kieferorthopädische Behandlung
    • Versorgung mit Zahnersatz
    • Versorgung mit Arzneimitteln, Verbandmitteln, Heil- und Hilfsmitteln
    • Häusliche Krankenpflege
    • Haushaltshilfe (Sozialleistung)
    • Krankenhausbehandlung
    • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
    • Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter
    • Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
    • Künstliche Befruchtung
    • Soziotherapie
    • stationäre und ambulante Hospizleistungen
    • Belastungserprobung und Arbeitstherapie
    • Nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen
    • Krankengeld
    • Krankengeld bei Erkrankung des Kindes
    • Fahrkosten
• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, soweit diese dazu dienen, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen oder zu mindern.

Selbstbeteiligung

Zu den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung leisten die Versicherten Eigenanteile und Zuzahlungen. Die Zuzahlung beträgt grundsätzlich 10 % des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 € und höchstens 10 €, keinesfalls aber mehr als die Kosten des Mittels.

Bei stationären Maßnahmen werden je Kalendertag 10 € fällig, für maximal 28 Kalendertage im Jahr. Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10 % der Kosten zuzüglich einer Gebühr von 10 € je Verordnung. Bei ärztlicher oder zahnärztlicher Behandlung ist eine Praxisgebühr von 10 € je Quartal zu entrichten.

Insgesamt werden Zuzahlungen maximal bis zur persönlichen Belastungsgrenze (in der Regel 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens, bei chronisch Kranken 1 %) fällig (Zuzahlungsbefreiung). Darüber hinausgehende Beträge erstatten die Krankenkassen auf Antrag.

Die Beiträge wie die gesamten Gesundheitskosten steigen trotz Maßnahmen zur Beitragsstabilisierung bzw. Leistungsminderung (u. a. Zuzahlungen zu Medikamenten und finanzielle Selbstbeteiligung am Krankenhausaufenthalt), und nach Studien könnten die Beiträge zu gesetzlichen Krankenkassen (GKV) von heute (2006) etwa 14,3 % auf bis zu 25 % der Löhne und Gehälter bis zum Jahr 2030 steigen. ^[1]

Finanzierung und Kosten

Nichtselbstständige Tätigkeit

Die Krankenkassen finanzieren sich hauptsächlich aus den Beiträgen der Versicherten und Arbeitgeber. Sonstige Einnahmen spielen nur eine untergeordnete Rolle. Die einzelnen Krankenkassen legen ihre Beitragssätze autonom in ihrer jeweiligen Satzung fest. Sie betragen derzeit etwa 12-16 % des sozialversicherungspflichtigen Einkommens.

Den Beitrag zur gesetzlichen Krankenkassen teilten sich bis Juni 2005 der Arbeitnehmer und Arbeitgeber zu gleichen Teilen: Bei einem Beitragssatz von beispielsweise 14,0 % bezahlte der Arbeitnehmer davon die Hälfte (7,0 %) von seinem Bruttoeinkommen. Seit 1. Juli 2005 muss der Versicherte 0,9 Prozentpunkte mehr Krankenkassenbeitrag bezahlen. Im Gegenzug mussten die gesetzlichen Kassen ihre Beiträge ebenfalls ab Juli um 0,9 Prozentpunkte senken. Arbeitgeber und Arbeitnehmer zahlen dann jeweils 0,45 Prozentpunkte weniger Beiträge. So entsteht für den Arbeitnehmer künftig eine Mehrbelastung von insgesamt 0,45 Prozentpunkten. Der Staat gab die jahrzehntelange paritätische Finanzierung dieses Postens der Lohnnebenkosten auf, damit die Arbeitgeber auf Kosten der Arbeitnehmer und Rentner entlastet werden.

Beiträge müssen nur bis zur sogenannten Beitragsbemessungsgrenze (BBG) entrichtet werden. Liegt das Einkommen des Versicherten darüber, fällt für den übersteigenden Anteil des Einkommens kein Beitrag an.

Die Krankenkassen haben in der Regel keine Kontrolle, wie viel Beitrag ein einzelnes pflichtversichertes Mitglied bezahlt, da der Arbeitgeber die Beiträge für alle Mitarbeiter, die in der gleichen Kasse sind, in einer Summe an die Krankenkasse bezahlt. Diese vereinfachte Verfahrensweise ist deshalb möglich, weil in der gesetzlichen Krankenversicherung kein Zusammenhang zwischen Leistungsanspruch und Beitragshöhe besteht (Solidaritätsprinzip). Diese Überweisung wird im Rahmen einer Betriebsprüfung durch die Prüfer der Rentenversicherung geprüft.

Durch das am 1. Januar 2003 in Kraft ge­tretene „Gesetz zur Sicherung der ­Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der gesetzlichen Rentenversicherung“ (Beitragssatzsicherungsgesetz) ist die Beitragsbemessungsgrenze der Kranken- und Pflegeversicherung von der Beitragsbemessungsgrenze der Rentenversicherung abgekoppelt worden. Vielmehr ist sie ab 2003 an die nach § 6 Abs. 7 SGB V geltende besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze (diese ist entscheidend bei der Frage, ob jemand die Möglichkeit hat, sich privat zu versichern, Näheres siehe unten im Abschnitt „Versichertenstruktur“) angebunden (§ 223 Abs. 3 SGB V). Sie wird auch alljährlich entsprechend dieser besonderen Jahresarbeitsentgeltgrenze dynamisiert.

Die Beitragsbemessungsgrenze in der Kranken- und Pflegeversicherung beträgt für das Jahr 2007 bundeseinheitlich 42.750 € (3.562,50 € pro Monat). Die Jahresarbeitsentgeltgrenze beträgt für das Jahr 2007 bundeseinheitlich 47.700 € (3.975 € pro Monat).

Gesetzlich Versicherte müssen seit dem 1. Januar 2004 den vollen Krankenversicherungsbeitrag für ihre Betriebsrenten bzw. Pensionen selbst leisten. Bis dahin wurde hierfür der halbe Beitragssatz veranschlagt (Folge der Gesundheitsreform 2003).

Gesamtbeitragszahlungen: 70,3 Mio. gesetzlich Versicherte (inkl. beitragsfrei Mitversicherter) zahlten 2005 145,5 Mrd. Euro Beiträge (Arbeitnehmer und Arbeitgeber) ein, mithin 2070 Euro pro Kopf pro Jahr. Davon gehen etwa 5-7% in die Verwaltung. 8,4 Mio. privat Versicherte zahlen 19,7 Mrd. Euro ein, mithin 2345 Euro pro Kopf pro Jahr. Davon gehen etwa 8-16% in die Altersrückstellung und etwa 5-10% in die Aquise und Verwaltung. Der Netto-Mittelzufluß pro Kopf und pro Jahr von privat Versicherten in das Gesundheitswesen ist also vergleichbar dem gesetzlich Versicherter.^[2]

Selbständige Tätigkeit

Während bei Angestellten das Bruttoeinkommen der Maßstab ist, wird bei Selbstständigen zunächst einmal unterstellt, dass ihre Monatseinnahmen die Beitragsbemessungsgrenze übersteigen. Wer der Kasse ein geringeres Einkommen nachweisen kann (bspw. durch Kontoauszüge oder die Einkommenssteuer-Vorauszahlungen), erhält einen angepassten Beitrag:

• Hauptberuflich Selbstständige: Mindesteinnahmen 1.837,50 €
• Existenzgründer, die Existenzgründungszuschuss („Ich-AG“) oder den Gründungszuschuss beziehen: Mindesteinnahmen 1.225 €

Für sonstige freiwillige Mitglieder (z. B. Arbeitslose ohne Einkünfte und Ansprüche auf Unterstützung; Studierende nach dem Erststudium oder nach qualifizierendem Berufsabschluss) werden Mindesteinnahmen von 816,67 € und ein absoluter Mindestbeitrag von 115,97 € angenommen.

Als versicherungspflichtige Einnahmen gelten bei freiwilligen Mitgliedern nicht nur die Einkünfte aus selbstständiger Arbeit, sondern sämtliche Einkunftsarten des EStG und sogar das Überbrückungsgeld, das bei der Rentenversicherung nicht mitgerechnet wird. Nach Ermessen bzw. je nach Satzung der konkreten Kasse können auch steuerfreie Nacht-, Sonn- und Feiertagszuschläge für arbeitende, freiwillig Versicherte (z. B. Promotionsstudierende) in die Beitragsberechnung einfließen und damit deutlich höhere Beiträge zu Folge haben als bei simplen Arbeitnehmerverhältnissen.

Wird neben der sozialversicherungspflichtigen Tätigkeit eine weitere selbstständig in Teilzeit ausgeübt, so ändert sich nichts am Beitrag, solange Einkünfte und Umfang nicht die Haupttätigkeit übersteigen.

Arzneimittelkosten

Die Arzneimittelkosten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) stiegen von 1991 bis 2005 um etwa 60 % an, obwohl die Anzahl der Verordnungen in diesem Zeitraum um etwa 40 % zurückging. ^[1]

Verwaltungskosten

Die jährlichen Verwaltungskosten der GKV betrugen:

• 1992: 106 €/Mitglied
• 1994: 118 €/Mitglied
• 1996: 129 €/Mitglied
• 1998: 135 €/Mitglied
• 2000: 143 €/Mitglied
• 2002: 157 €/Mitglied
• 2003: 161,67 €/Mitglied
• 2004: 160,28 €/Mitglied
• 2005: 159,69 €/Mitglied

Die Leistungsbearbeitungskosten sind darin enthalten. In der PKV werden diese Kosten als Schadensabwicklungskosten zu den Leistungsausgaben gezählt und nicht getrennt ausgewiesen.

Versichertenstruktur

Etwa 85 Prozent der Bevölkerung in Deutschland sind bei einer der gesetzlichen Krankenkassen versichert.

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland. Stand 1. Juli 2006

• Gesamtzahl: 70,2 Millionen; das entspricht 85 % der Bevölkerung
  • Pflichtmitglieder: 28,6 Millionen
  • Kostenfrei mitversicherte Familienangehörige: 20,0 Millionen
  • Rentner: 16,9 Millionen
  • freiwillig versichert: 4,8 Millionen

(Quelle: BMGS)

Davon sind ein Viertel i. d. R. nicht mehr erwerbstätige Rentner, das gilt auch für die Höhe ihrer Beiträge zur Versicherung. Die Leistungen der GKV gehen aber zur Hälfte in die medizinische Versorgung von Rentnern. Das ist die Konsequenz des Solidarprinzips, das für gesund/krank, jung/alt gleichermaßen gilt.

Die Zahl der gesetzlichen Krankenkassen ist in den vergangenen Jahren deutlich rückläufig. 1991 gab es noch mehr als 1.200, am 1. Januar 2006 noch 253 gesetzliche Krankenkassen, davon 199 Betriebskrankenkassen. Die Zahl der gesetzlichen Krankenkassen soll nach Ankündigung der Bundesregierung im Juni 2006 im Rahmen der Gesundheitsreform weiter reduziert werden und von bestimmten Mindestgrößen der Mitgliederzahlen abhängig werden.

Die Versicherungspflicht zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung ist bei Arbeitnehmern abhängig vom Einkommen (Selbständige sind keine Arbeitnehmer im Sinne des Sozialgesetzbuches und daher nicht versicherungspflichtig). Bei einem Einkommen oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze kann ein Arbeitnehmer als freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert bleiben, einen Versicherungsvertrag bei einem Anbieter für private Krankenversicherungen abschließen oder theoretisch auch gar nicht krankenversichert sein, wobei dies wegen des hohen finanziellen Risikos in der Praxis kaum vorkommt.

Die Versicherungspflichtgrenze beträgt im Jahr 2006 47.250,00 € (3.937,50 € pro Monat). Für Arbeiter und Angestellte, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze des Jahres 2002 (40.500 €) versicherungsfrei und bei einem privaten Kranken­versicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung ver­sichert waren, beträgt die Jahresar­beitsentgeltgrenze 2006 42.300 € (§ 6 Abs. 7 SGB V).

Daraus ergeben sich folgende Konse­quenzen:

1. Arbeitnehmer, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt nicht mehr als 47.250,00 € (3.937,50 € monatlich) beträgt, unterliegen der ­Kranken- und Pflegeversicherungspflicht.
2. Arbeitnehmer, die im Jahre 2004 versicherungsfrei waren, weil ihr ­regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt 46.350 € überstieg, werden vom 1. Januar 2005 an kranken- und pflege­versicherungspflichtig, wenn ihr ­regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt 2005 die Grenze von 46.800 € nicht übersteigt (Arbeitnehmer, die am 31. Dezember 2002 nicht privat krankenversichert waren).
3. Arbeitnehmer, die am 31. Dezember 2002 und darüber hinaus auch im Jahr 2004 privat krankenversichert waren, weil ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt über 41.850 € lag, werden ab 1. Januar 2005 kranken- und pflegeversicherungspflichtig, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeits­entgelt im Jahr 2005 42.300 € nicht übersteigt.
4. Privat krankenversicherte Arbeitnehmer mit einem regelmäßigen Jahresarbeitsentgelt von über 42.300 € bleiben auch über den 31. Dezember 2004 hinaus kranken- und pflegeversicherungsfrei.
5. Beamte, Richter und Bedienstete von Kirchen und Religionsgemeinschaften sind nur dann versicherungsfrei, wenn sie Ansprüche auf Beihilfe und Fortzahlung der Bezüge haben. Dies ist unterschiedlich geregelt (z.B. haben Beamte und Richter auf Zeit in Baden-Württemberg, wenn ihr Dienstverhältnis auf weniger als ein Jahr befristet ist, keinen Beihilfeanspruch und sie sind somit versicherungspflichtig).

Diese Regelungen gelten für das gesamte Bundesgebiet, also im Rechtskreis West und Ost.

Man kann in der gesetzlichen Krankenversicherung auf folgende Arten versichert sein:

• versicherungspflichtig
• versicherungsfrei
• freiwillig versichert
• familienversichert

Besondere Personenkreise können sich auf Antrag von der Versicherungspflicht befreien lassen (z. B. privat krankenversicherte Studenten).

Wechsel der Krankenkasse und Unterschiede zur PKV

Nach den Bestimmungen des Gesundheitsstrukturgesetzes kann jeder Versicherte zwischen den gesetzlichen Krankenkassen frei wählen.

Allerdings muss man mindestens 18 Monate in einer Krankenkasse sein, um kündigen zu können. Die Kündigungsfrist beträgt zwei Monate nach Ablauf des Monats, in dem die Kündigung bei der Krankenkasse eingegangen ist. Wird eine Kündigung vor Ablauf der Bindungsfrist von 18 Monaten ausgesprochen, wird sie auf den nächstmöglichen Kündigungstermin umgedeutet. Wenn allerdings die Krankenkasse ihren Beitrag erhöht, so besteht ein Sonderkündigungsrecht. Dabei ist es unerheblich, ob die Beitragserhöhung im Zusammenhang mit einer Fusion entstanden ist (siehe Urteil des Bundessozialgerichts vom 2. Dezember 2004 Az. B12 KR 23/04 R u. a.).

Unterschiede zwischen GKV und PKV

Die Private Krankenversicherung (PKV) ist grundlegend anders strukturiert als die gesetzliche Krankenversicherung. Folgende Unterschiede sind zu beachten:

Struktur

• Die Beiträge richten sich bei der GKV prozentual nach dem Arbeitsentgelt (Lohn, Gehalt, Provision, …) bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Sie werden also entsprechend dem im Steuerrecht gültigen Prinzip der Bemessung nach Leistungsfähigkeit eingezogen. Bei der PKV wird eine Versicherungsprämie nach dem persönlichen Krankheitsrisiko (Alter, Geschlecht, Beruf, Gesundheitsstatus) berechnet.
• Entsprechend der o. a. Differenzierung kann die PKV in Berücksichtigung des individuellen Versicherungsrisikos Tarife anbieten, die im Vergleich zur GKV bei höherem Leistungsangebot günstiger sind. Dies gilt insbesondere für junge Versicherte und für gut verdienende Alleinstehende. Mit zunehmenden Alter und Änderung des Familienstandes kann dieser Vorteil verloren gehen und sich umkehren.
• PKV-Versicherte können nicht jederzeit zurück in die GKV. Sie müssen noch unter 55 Jahre alt sein, und ihr Einkommen muss wieder unter die Beitragsbemessungsgrenze gesunken sein.

Leistungen

• Familienangehörige der Mitglieder ohne eigenes Einkommen sind in der GKV grundsätzlich beitragsfrei mitversichert (Ausnahmen: z.B. Beamte in Elternzeit, Kinder aus der Ehe mit einem Beamten). Bei der PKV ist für jede versicherte Person eine separate Versicherungsprämie fällig.
• Bei der GKV gilt das Sachleistungsprinzip, d. h. das Mitglied der GKV erhält im Bedarfsfall eine Sachleistung (Operation, Arztbesuch, Medikamente) gewährt. Die Bezahlung erfolgt über die Krankenkassen an den „Leistungserbringer“, z. B. an die Krankenhäuser, an Physiotherapeuten oder an die Kassenärztlichen Vereinigungen. Die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen an die Kassenärztlichen Vereinigungen pro Quartal eine je nach Kasse deutlich verschiedene Pauschale pro Mitglied „mit befreiender Wirkung“. In der Pauschale ist auch die Abgeltung aller Leistungen für „mitversicherte“ Familienmitglieder enthalten (SGB 5).
• Privat versicherte Patienten bezahlen entweder ihre Rechnungen direkt selbst und lassen sich die Rechnungen später von ihren Versicherungen erstatten oder sie lassen den Leistungserbringer direkt mit ihrer Versicherung abrechnen. Hier gilt das Kostenerstattungsprinzip.
• Einige Leistungen werden von der GKV im Gegensatz zur PKV nicht oder nur teilweise gewährt(z. B. nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, Sehhilfen, Zahnersatz).
• Einige Leistungen werden von der PKV im Gegensatz zur GKV - je nach Leistungskatalog - nicht versichert bzw. nur teilweise oder auf Kulanz bezahlt (z. B. viele Hilfsmittel - die meisten PKVs haben geschlossene Hilfsmittelkataloge, d. h. nur die im Kleingedruckten aufgeführten Hilfsmittel werden übernommen -, Sondenkost, Behandlungspflege usw.)
• In der Privaten Krankenversicherung richtet sich der Leistungsanspruch nach einem privatrechtlich abgeschlossenen Versicherungsvertrag (s. Versicherunsgvertragsgesetz, Bürgerliches Gesetzbuch). Einseitige Leistungsänderungen sind nicht ohne Weiteres möglich.
• Die Mitgliedschaft in der GKV wird überwiegend gesetzlich geregelt. Es besteht im Prinzip eine gesetzliche Zwangsmitgliedschaft für abhängig Beschäftigte, die ein Bruttoeinkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze haben. Es ist eine freiwillige Mitgliedschaft möglich, wobei bei Einkommen über der Arbeitsentgeltgrenze der Höchstbeitrag entrichtet werden muss.
• Die Leistungen und das Beitragsaufkommen der GKV sind abhängig vom Gesetzgeber, der im Sozialgesetzbuch nach und nach Beschränkungen zur Minderung der Beitragslast (in der Praxis bisher vorwiegend der Arbeitgeber) vornehmen kann, aber auch die Einbeziehung neuer Behandlungsmethoden zulassen kann. Leistungen der GKV können durch Satzungsleistungen der jeweiligen Kasse ergänzt werden. Neue Behandlungsmethoden sind nicht notwendigerweise abgedeckt.

Beiträge und Prämien

• Die Prämiensteigerungen in PKV und Beitragsteigerungen der GKV können nicht pauschal beurteilt werden, da in der GKV für alle Mitglieder eine einheitliche Beitragskalkulation und in der PKV eine Kalkulation per Tarif und individuellem Risiko erfolgt.
• gesetzlich Versicherte haben bei Beitragsteigerungen die Möglichkeit, die Krankenkasse recht unkompliziert zu wechseln.
• privat Versicherte können bei Unzufriedenheit (Prämien, Leistungen) den Versicherungsanbieter ebenfalls wechseln. Im Unterschied zur GKV kann dies je nach Alter und Krankheitsgeschichte mit erheblichen finanziellen Nachteilen verbunden sein, da zum einen Altersrückstellungen nicht vom „alten“ zum „neuen“ Versicherer übertragen werden, sowie inzwischen aufgetretene Erkrankungen den neuen Versicherer zu Riskoaufschlägen veranlassen können.
• Mit steigendem Lebensalter besteht die Gefahr für PKV-Versicherte, dass Tarife aufgrund zu geringer Durchmischung „vergreisen“ und damit die Prämien im Vergleich zu den Beiträgen der GKV überdurchschnittlich ansteigen. Der Prämienanstieg kann durch Reduktion der i. d. R. in der PKV höheren Leistungsansprüche abgemildert werden. Des weiteren besteht die Pflicht zur Bildung von Rücklagen in der PKV und die Pflicht, Versicherten im Rentenalter einen der GKV äquivalenten Tarif anzubieten (siehe nächste beide Absätze).
• Die PKV bildet eine Altersrückstellung, um den im Alter steigende Prämienlast zu mildern. Die GKV kennt keine Altersrückstellungen, weil sie nach dem Umlageprinzip wirtschaftet. Aufgrund der demographischen Entwicklung besteht hier in der GKV ein strukturelles Problem.
• Die privaten Versicherer sind gesetzlich verpflichtet, Versicherten im Rentenalter einen Tarif zu gleichen Kosten und Leistungen wie in der GKV anzubieten, der den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV für Einzelpersonen (150 % davon bei Ehepaaren) nicht übersteigen darf. Dies gilt auch für Personen, welche über 55 Jahre alt sind und sich in Altersteilzeit befinden (§ 257 Abs. 2a SGB V).

Reformvorhaben

Das deutsche GKV-System befindet sich in einer sich zunehmend verschärfenden Finanzierungskrise. Die Gründe hierfür liegen im Wesentlichen darin, dass unter Rahmenbedingungen wie

• der steigenden Lebenserwartung (Ältere sind öfter, länger und schwerer krank als Jüngere) und
• dem medizinischen Fortschritt in Deutschland in Kombination mit
• z. B. Patentschutz für neue Medikamente und
• kaum Kontrollen der Abrechnungen,
• einhergehenden hohen Medikamentenpreisen sowie
• einem deregulierten Medikamentenmarkt

entsprechend überproportionale Ausgabensteigerungen im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt oder entsprechende Leistungskürzungen unvermeidlich sind, will man die Arbeitsentgeltgrenzen anheben und somit mehr Gutverdienende zur Mitfinanzierung des Solidarsystems zwingen.

Um die chronische Unterfinanzierung zu mildern bzw. zu beseitigen, gibt es verschiedene Reform-, Verbesserungs- und Änderungsvorschläge. Unter anderem:

1. eine einkommensabhängige Bürgerversicherung für möglichst große Kreise der Bevölkerung und möglichst viele Einkommensarten, gefordert von SPD, Linkspartei und Bündnis 90/Die Grünen
2. eine möglichst einheitliche Gesundheitsprämie unabhängig vom individuellen Einkommen, gefordert von CDU und CSU
3. die Abschaffung der GKV, wobei die jetzigen GKVen in Private Krankenversicherungen (PKVen) umgewandelt werden sollen. Dafür soll jeder Einwohner Deutschlands das Anrecht auf eine gesetzlich festgelegte private Grundversicherung haben, die die gesetzlich festgelegte medizinische Grundversorgung absichert, und verpflichtet sein, eine solche Versicherung abzuschließen. Die PKVs müssen danach jeden, der aufgenommen werden will, ohne Risikoüberprüfung aufnehmen, sowie für alle Versicherten bei ein- und derselben PKV die gleiche Versicherungsprämie für die Grundversicherung erheben, unabhängig von Alter, Geschlecht und Risiko (also ohne Risikozuschläge). Wer sich die Versicherungsprämie nicht leisten kann, soll diese vom Staat erstattet bekommen (gefordert von der FDP).

Siehe für die Entwicklungen in den Niederlanden: Gesundheitsreform in den Niederlanden

Siehe auch

• Zwei-Klassen-Medizin

Quellen

• Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung -

Literatur

• Bäcker, Gerhard u. a.: Sozialpolitik und soziale Lage in Deutschland. 3. Auflage, Band 2, Westdeutscher Verlag, Wiesbaden 2000, ISBN 3-531-13334-9.
• Bourcarde, Kay: Sozialreformen seit 1989 - Die Reform der Gesetzlichen Krankenversicherung. in: Zeitschrift für Wachstumsstudien 1 (2005), S. 19-27, (PDF, 394 kB).
• Füller, Ingrid: Gesetzliche Krankenversicherung: die Leistungen der Kassen - Ihre Ansprüche als Patient. Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen, Düsseldorf 2005, ISBN 3-933705-66-5.
• Waltermann, Reimund: Sozialrecht. 4. Auflage, „C. F. Müller Verlag“, Heidelberg 2004, ISBN 3-8114-9025-7.

Bitte beachten Sie den Hinweis zu Rechtsthemen!