Zentraler Schmerz

Zentraler Schmerz ist Schmerz, dessen Entstehungsort im Zentralen Nervensystem (ZNS) liegt, also Gehirn oder Rückenmark. Entsprechend dem vermuteten Entstehungsort wurde er auch als thalamischer bzw. pseudothalamischer Schmerz bezeichnet. Davon abzugrenzen ist Nervenschmerz durch geschädigte Nerven außerhalb des ZNS, normaler nozizeptiver Schmerz durch Reizung von Schmerzrezeptoren in der Haut und psychosomatischer Schmerz, bei dem keine organische Ursache im Vordergrund steht.

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Entstehungsorte

Zentraler Schmerz kann entlang der gesamten Erregungsleitungsbahn entstehen, die Schmerzwahrnehmungen vom Eintritt ins ZNS bis zum Bewusstsein nehmen. Das beginnt mit dem zweiten sensiblen Neuron, das sein Signal vom ersten (peripheren) Neuron erhält, dessen Zellkörper im Spinalganglion liegt. Seine Axone laufen vom Eintrittssegment im Tractus spinothalamicus das Rückenmark und dann den Hirnstamm nach oben zum Nucleus ventralis posterolateralis des Thalamus. Dort erfolgt die Umschaltung auf das dritte Neuron zum Gyrus postcentralis des Großhirns. Bei Wahrnehmungen im Kopf-Halsbereich ist das erste Neuron ein Hirnnerv, dessen Zellkörper im Hirnstamm liegt. Der vordere Teil des Tractus spinothalamicus (Tractus spinothalamicus anterior) leitet Druck- und grobe Berührungsempfindungen, der seitliche Teil (Tractus spinothalamicus lateralis) leitet Schmerz- und Temperaturempfindungen. Am häufigsten tritt zentraler Schmerz bei Läsionen am Tractus spinothalamicus im Rückenmark oder Hirnstamm oder am Nucleus ventralis posterolateralis des Thalamus auf.

Daneben ist aber zu beachten, dass peripherer Schmerz auf die Dauer durch Lernvorgänge eine zentrale Komponente entwickelt, was zu einer Chronifizierung führt, die auch nach Beheben der ursprünglichen Ursache fortbesteht. Diese Lernvorgänge finden an allen beteiligten Neuronen statt, also sowohl auf Höhe des Rückenmarks als auch des Thalamus und des Großhirns. Hier spielen auch psychosoziale Faktoren eine große Rolle.

Ursächliche Erkrankungen

Jede Erkrankung mit Veränderungen im ZNS kann wohl neben funktionellen Ausfällen oder Beeinträchtigungen auch zu zentralem Schmerz führen. Sehr häufig sind Schlaganfälle und Verletzungen des Rückenmarks (z.B. Querschnittlähmung), die in seltenen Fällen auch mit zentralem Schmerz einhergehen. Seltener sind die Multiple Sklerose und die Syringomyelie, die häufiger dazu führen. Wahrscheinlich sind auch die Schmerzen beim Morbus Parkinson teilweise zentral. Auch bei einem epileptischen Anfall (er entsteht im Großhirn) kann sehr selten Schmerz empfunden werden.

Die Theorien zur Entstehung zentralen Schmerzes umfassen einerseits die Reizung der Schmerz- und Temperaturbahn im Tractus corticospinalis, andererseits den Ausfall möglicher Hemmungen bei Ausfall der Bahnen für Kälteempfindung im Tractus corticospinalis, Tastempfinden im Hinterstrang oder des Nucleus reticularis im Thalamus.

Schmerzqualitäten

Zentraler Schmerz kann ganz unterschiedliche Qualitäten haben. Bei Ursache im Rückenmark, Hirnstamm oder Thalamus ist er oft brennend und mit Empfindungsveränderungen verbunden (das besonders häufig bei inkompletter Läsion im Rückenmark oder bei Multipler Sklerose, hier besonders an den Armen und noch häufiger an den Beinen). Aber auch andere Beschreibungen wie bohrend, ziehend, reißend sind häufig. Daneben bestehen fast immer weitere Empfindungsausfälle und -veränderungen. Oft scheint im Schmerzgebiet auch eine Überaktivität des Sympathikus zu bestehen, mit vermehrtem Schwitzen und Hautrötung. Der Schmerz ist oft großflächig, wobei es dabei auch auf die Größe der Läsion im ZNS ankommt. Außerdem kann er sowohl oberflächlich als auch in der Tiefe empfunden werden. Zentraler Schmerz wird oft unerträglich stark empfunden.

Behandlung

Die Behandlung von zentralem Schmerz ist schwierig, eine völlige Beseitigung nicht zu erwarten. Morphine, sonst die wirksamsten Schmerzmittel, sind bei Nervenschmerz und speziell bei zentralem Schmerz schlecht wirksam. Wirksam können Medikamente sein, die Prozesse im ZNS beeinflussen. Dabei wurde bei zentralem Schmerz infolge Schlaganfall gehäuft über Wirkung durch trizyklische Antidepressiva berichtet, bei anfallartigen Schmerzen durch Multiple Sklerose Antiepileptika. Auch Lokalanästhetika und Antiarrhythmika spielen eine Rolle.

Elektrische Stimulation von Nervenfasern oder Muskelzellen durch die Haut kann erfolgreich sein, wenn der Hinterstrang des Rückenmarks intakt ist. Magnetische Stimulation des Gehirns wurde besonders bei Sitz der Läsion im Rückenmark erfolgreich angewandt, indem über dem motorischen Kortex des Frontalhirns oder in der Gegend des Thalamus stimuliert wurde.

Neurochirurgische Eingriffe zur Blockade der Schmerzbahnen oder des Sympathikus wurden versucht.

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