Dialyse

  Die Dialyse (gr. διάλυσις dialysis „Auflösung“) ist ein Blutreinigungsverfahren („Künstliche Niere“).

Sie wird angewandt, wenn es zu einem Nieren- oder Leberversagen kommt. Die Dialyse ist neben der Nierentransplantation die wichtigste Nierenersatztherapie bei chronischem Nierenversagen und eine der Behandlungsmöglichkeiten bei akutem Nierenversagen.

Die weltweit erste „Blutwäsche“ (wie sie damals hieß) beim Menschen wurde 1924 von Georg Haas durchgeführt. Den Durchbruch brachte jedoch erst Willem Kolffs Trommeldialysegerät auf der Basis von semipermeablen Schläuchen aus Zellophan 1945. Diese künstliche Membran erlaubte eine kontrollierte Blutreinigung von definierten Stoffmengen.

Mehr zur Technik der Dialyse siehe Dialysegerät.

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Das Dialyseverfahren

Hämodialyse

  Hier wird nach dem Prinzip des Konzentrationsausgleichs kleinmolekularer Substanzen zweier Flüssigkeiten verfahren, die durch eine semipermeable Membran getrennt sind (Osmose). Von der Filtermembran getrennt befindet sich auf der einen Seite das Blut mit Nephrotoxinen, Elektrolyten wie Kalium und Phosphat sowie harnpflichtigen Substanzen. Auf der anderen Seite der Membran befindet sich eine keimfreie, umkehrosmotisch aufbereitete Lösung, die natürlich keine Abfallprodukte enthält und einen an den jeweiligen Bedürfnissen des Patienten orientierten Anteil an Elektrolyten aufweist. Die semipermeable Filtermembran zwischen Blut und Dialyselösung besitzt Poren, die kleine Moleküle wie Wasser, Elektrolyte und harnpflichtige Substanzen (z. B. Harnstoff, Harnsäure) durchlassen, aber große Moleküle wie Eiweiße und Blutzellen zurückhalten.

Grundvoraussetzung für die Durchführung einer Hämodialyse ist eine ausreichende Kreislaufstabilität und ein ausreichendes Blutangebot beim Patienten. Letzteres wird durch die operative Anlage eines arteriovenösen Shunts (früher Scribner-Shunt, heute in der Regel Cimino-Shunt) am Unter- oder Oberarm erreicht. In seltenen Fällen, meist bei einer schlechten Eigengefäßsituation (zum Beispiel durch Spätschäden eines Diabetes mellitus), wird der Shunt am Oberschenkel oder zwischen der Arteria subclavia und der Vena subclavia (wegen der Lage auch Collier- oder Dekolletéshunt genannt), mit oder ohne Verwendung von künstlichen Gefäßen (GoreTex), angebracht. Eine weitere Möglichkeit ist das Einbringen eines Katheters in eine entsprechend große Körpervene (selten Leiste: Vena femoralis, meist Hals: Vena jugularis interna, oder Vena subclavia) für die Akutdialyse (Shaldon-Katheter), dauerhaft nur bei multimorbiden Patienten mit sehr schlechter Gefäßsituation (Demers/Vorhofkatheter).

Die Blutbestandteile, die durch die Poren passen, strömen in die Dialyselösung, die sich auf der anderen Filterseite befindet. Der Filter wird ständig von frischer Lösung durchströmt (mind. 500 ml/min). Das so gereinigte Blut wird wieder in den Körper hineingeleitet. Die Hämodialysebehandlung muss in der Regel mindestens ca. 4–5 Stunden (Nachtdialyse bis 8 Stunden) pro Sitzung und dreimal in der Woche durchgeführt werden (abhängig von Körpergewicht, Nierenrestfunktion, Herzleistung). Die Verlängerung der Dialysezeit bringt nachgewiesenermaßen prinzipiell eine bessere Lebensqualität und eine Lebensverlängerung mit sich.

Um zu verhindern, dass Wasser von der Dialyselösung in die Blutbahn gelangt, wird Unterdruck erzeugt. Durch die Anpassung der Höhe dieses Unterdrucks wird geregelt, wieviel Flüssigkeit dem Blut entzogen wird und hiermit die natürliche diuretische Funktion der Niere nachgeahmt. Der Flüssigkeitsentzug ist jedoch dadurch beschränkt, dass im Körper die Flüssigkeit nicht beliebig schnell in die Blutbahn nachdiffundieren kann, um den Flüssigkeitsverlust auszugleichen, wodurch ein lebensgefährlicher Blutdruckabfall droht. Außerdem geben verschiedene Gewebe Flüssigkeit unterschiedlich schnell ab, so kann es z. B. zu einem Krampf der Muskulatur kommen, obwohl noch zuviel Flüssigkeit im Körper vorhanden ist. Durch diese Effekte ist der erreichbare Flüssigkeitsentzug durch die Dialyse beschränkt und die Patienten dürfen daher nicht nach Belieben trinken. Da andererseits viele Patienten aufgrund der Häufung harnpflichtiger Substanzen im Körper unter ständigem starken Durst leiden wird die geringe erlaubte Trinkmenge (Restausscheidung in 24 Stunden plus 500 ml) häufig als belastend empfunden.

Eine Verlängerung der Dialysezeit ist vor allem durch die tägliche HeimHämoDialyse (HHD) möglich, da die Dialyseeffektivität in der ersten Behandlungshälfte am höchsten ist. Aus diesem Grund ist es sinnvoll, häufige, aber kurze Dialysen statt seltene, längere Dialysen durchzuführen. Mit der täglichen Hämodialyse werden Vorteile der Peritonealdialyse (Dialyse jeden Tag) und der konventionellen Hämodialyse (hohe Effektivität) miteinander kombiniert. Für Patienten die keine Möglichkeit zur HeimHämodialyse haben, bieten sich die Nachtdialyse im Zentrum an, um die Dialysezeit zu verlängern. Manche Patienten können während der Dialyse schlafen, manchmal erst nach einer Eingewöhnungszeit, andere allerdings gar nicht. Aufgrund dessen, dass die Krankenkassen grundsätzlich nur Pauschalen pro Patient für die Behandlung zahlen, wird eine häufigere Dialyse als dreimal pro Woche für Patienten, die keine Möglichkeit zur HHD haben, nicht angeboten. Ausnahmen bilden hierbei zusätzliche Dialysen bei Überwässerung, um das Trockengewicht des Patienten zu senken oder die Phase der Dialyseaufnahme, in der der Patient unter Umständen eine Woche lang täglich dialysiert wird.

Hämo(dia)filtration

Bei der Dialyse unterscheidet man das Verfahren, bei dem das Blut gegen eine Spülflüssigkeit gereinigt wird von der Hämofiltration, bei der Blutwasser über eine Membran abgepresst und anschließend Elektrolytlösung zurückgeführt wird. Die Hämofiltration ermöglicht schnelle Volumenveränderungen im Patientenkörper. Als Spontanfiltration (erstmals von Professor Dr. med. Peter Kramer in Göttingen eingesetzt) bezeichnet man ein Verfahren, bei dem durch Eigendruck des Patientenkreislaufs Plasma abgepresst wird, um die Herzfunktion bei Herzversagen akut zu unterstützen.

Die Hämodiafiltration bezeichnet ein extrakorporales Verfahren zur Blutreinigung, bei dem die Hämodialyse und die Hämofiltration in Kombination angewendet werden. Dieses Verfahren kommt insbesondere bei chronischer Niereninsuffizienz zur Anwendung und ermöglicht sowohl die Entfernung von nieder- als auch von mittelmolekularen Substanzen bei kontrolliertem Ersatz des Ultrafiltrats durch physiologische Elektrolytlösung.

Hämoperfusion

Bei der Hämoperfusion wird das Blut durch Adsorbenzien (z. B. Aktivkohle) gepumpt, dadurch können bestimmte fettlösliche oder proteingebundene Stoffe (z. B. organische Lösungsmittel, Insektizide, Pilzgifte) aus dem Blut entfernt werden.

Peritonealdialyse

Die Bauchfelldialyse ist auch unter dem Begriff Peritonealdialyse (PD) bekannt. Es gibt unterschiedliche PD-Verfahren, z. B. CAPD (continuously ambulatory peritoneal dialysis, kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse), IPD (intermittierende PD), NIPD (nächtliche intermittierende PD) etc. Die Wahl des Verfahrens hängt unter anderem von den Transporteigenschaften des Peritoneums (s.u.) und der Grunderkrankung des Patienten ab.

Das Bauchfell (Peritoneum) ist eine seröse Haut, die die Bauchhöhle auskleidet und große Teile des Darms umhüllt. Es ist ein gut durchblutetes Gewebe, das zum Beispiel auch eine wichtige Funktion in der Immunabwehr des Körpers spielt. Aufgrund des besonderen Aufbaus kann das Peritoneum ebenfalls als „Filtermembran“ genutzt werden: Hierzu wird dem Patienten ein Schlauch (Katheter) in die Bauchhöhle implantiert. Über diesen Katheter wird eine Dialyselösung in den Bauchraum gefüllt und dort über mehrere Stunden (z. B. bei CAPD) oder für 20–30 Minuten (z. B. IPD) belassen. Die kleinmolekularen Substanzen können nun aus dem Blut über die Kapillargefäße des Bauchfells in die Dialyselösung übertreten, da ein Konzentrationsgefälle herrscht. Wenn dem Körper auf diesem Wege auch Flüssigkeit (Wasser) entzogen werden soll, muss die Dialyselösung einen höheren Gehalt an löslichen Substanzen aufweisen als das Blut. Hierzu wird sie mit Traubenzucker, Dextrinen oder anderen Substanzen (experimentell) angereichert. Die Dialyselösung muss nach einer bestimmten Zeit (in der Regel etwa vier bis sechs Stunden bei CAPD) abgelassen und durch eine frische ersetzt werden. Im Gegensatz zur künstlichen Membran bei der Blutdialyse ist das Peritoneum auch für Eiweiße recht durchlässig, wodurch es zu einem relevanten Eiweißverlust kommen kann. Aus diesem Grund muss sich ein PD-Patient in der Regel eiweißreicher ernähren als ein Hämodialysepatient.

Ein Vorteil dieses Verfahrens ist die Schonung des Kreislaufs, so dass auch alte und herzkranke Patienten behandelt werden können. Ein weiterer möglicher Vorteil ist die weitgehende Unabhängigkeit der Patienten von einem Dialysezentrum (auch die Hämodialyse kann man zu Hause selbst durchführen, der Aufwand ist aber deutlich höher, eine Hilfsperson – z. B. Ehepartner – und das Dialysezentrum für die Überwachung der Behandlung sind erforderlich). Bei Eignung kann man die Dialyse zu Hause durchführen, auch Urlaubsreisen sind möglich. Ein Nachteil ist die Gefahr, dass die Bauchhöhle bei einem möglichen Kontakt mit der Umgebung mit pathogenen Keimen infiziert wird, die Patienten müssen daher beim Wechseln der Lösungen sehr steril arbeiten. Limitiert ist das Verfahren durch das Körpergewicht und die Nierenrestfunktion – ist das Gewicht zu groß und die Nierenrestfunktion zu klein, eignet sich die PD weniger. Im Laufe der Anwendung insbesondere stark glukosehaltiger Dialyselösungen über mehrere Jahre hinweg kommt es bei manchen Patienten zur pathologischen Veränderung des Bauchfells, die eine zunehmen Resorption von Flüssigkeit aus der Dialyselösung bedingt, so dass die Konzentration löslicher Substanzen in der Dialyselösung erhöht und die Verweilzeit der Lösung im Bauchraum verringert werden muss. Letztlich muss die Peritonealdialyse oft aufgegeben werden.

Literatur

• Zeitschrift Der Dialysepatient, Offizielles Organ des Bundesverbandes Niere e. V., Verlag Kichheim & Co, Mainz, ISSN 0724-0252
• Gerd Breuch, Willi Servos: Dialyse für Einsteiger, Verlag Urban & Fischer, 2006, ISBN 3437277901
• Huberta Eder, Henning Schott: Bessere Ernährung für Dialysepatienten, Verlag Kirchheim & Co, Mainz, 2004, ISBN 978-3-87409-386-6
• Huberta Eder: Bunte Küche für Dialysepatienten, Verlag Kirchheim & Co, Mainz, 2007, ISBN 978-3-87409-427-6

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