Clinical Document Architecture

Die Clinical Document Architecture (CDA) ist eine von HL7 erarbeitete auf XML basierende Dokumentenarchitektur zur Übermittlung klinischer Inhalte. Dabei entspricht ein CDA-Dokument einem klinischen Dokument (z. B. Arztbrief, Befundbericht). Es erfolgt keine Zusammenfassung mehrerer Dokumente wie in einer Patientenakte. CDA Release 1 (November 2000) und CDA Release 2 (Mai 2005) wurden von der amerikanischen Normungsbehörde ANSI/ASTM akkreditiert. Die CDA gilt als der erste offizielle Standard im Gesundheitswesen auf der Basis von XML. CDA Release 2 basiert auf dem HL7 Reference Information Model (RIM).

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Die Spezifikation unterscheidet drei aufeinander aufbauende Stufen (Level), die sich durch den Grad der Strukturierung des Dokumenteninhaltes unterscheiden:

• CDA Level 1: Repräsentation bestehender klinischer Dokumente in XML, Fokus auf Layout und grundlegende Formatierung von Freitext (Abschnitte, Hervorhebungen, Tabellen). Ermöglicht nur beschränkte Interoperabilität, denn die Inhalte sind nicht maschinenlesbar. Das heißt, Dokumente können zwar von verschiedenen Systemen ordentlich angezeigt, aber nicht maschinell weiterverarbeitet werden. Zum Beispiel können die in einem CDA Level 1-Dokument enthaltenen einzelnen Laborwerte nicht automatisch in eine zentrale Laborwertetabelle eingetragen werden.
• CDA Level 2: Zusätzlich zu Level 1 wird Wert auf Interoperabilität gelegt, wobei die Freitext-Inhalte des Level 1 erhalten bleiben. Level 2 fügt eine einheitliche strukturierte Beschreibung und Gliederung der Inhalte (Art des Dokument, Abschnitte, Unterabschnitte) hinzu. Dabei werden die einzelnen Bestandteile durch standardisierte Codes und Codesysteme klassifiziert (LOINC, SNOMED) .
• CDA Level 3: Hinzugefügt werden maschinenlesbare Angaben, sodass z. B. übermittelte Laborwerte automatisch in die Laborwertetabelle des Empfängers eingetragen werden können. Die dabei verwendeten Strukturen basieren auf dem HL7-RIM, verwenden also die gleichen Datentypen und -strukturen wie andere HL7-basierte Kommunikationsprozesse, z. B. für die Übermittlung von Laborwerten.

Für alle drei Level gilt aber das Primat der als Freitext enthalten Information (narrative block), die maschinenlesbaren Daten und Strukturen dienen immer nur als Ergänzung und können die Verarbeitung der Information erleichtern und unterstützen.