Restless-Legs-Syndrom

Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) bzw. Syndrom der ruhelosen Beine, auch Wittmaack-Ekbom-Syndrom genannt, ist eine neurologische Erkrankung (ICD-10 G25.8)^[1] mit Gefühlsstörungen und Bewegungsdrang in den Beinen und weniger häufig auch in den Armen, oftmals einhergehend mit unwillkürlichen Bewegungen. Im Deutschen spricht man von unruhigen Beinen, doch setzt sich auch umgangssprachlich zunehmend die Abkürzung RLS – manchmal aufgelöst zu Rast-Loser Schlaf – als Krankheitsname durch.

Die Krankheitszeichen wurden 1685 zum ersten Mal beschrieben. Im Jahre 1861 benannte der deutsche Kliniker Theodor Wittmaack die Erkrankung nach ihrem auffälligsten Symptom, den unruhigen Beinen, als Anxietas tibiarum. Die Bezeichnung Restless Legs wurde 1945 von dem Stockholmer Neurologen Karl Ekbom geprägt.

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Symptome

Das RLS verursacht in Zuständen der Ruhe bzw. Entspannung in den Beinen und/oder Füßen (seltener auch in den Armen und/oder Händen) ein Ziehen, Spannen, Kribbeln, Schmerzen oder andere als unangenehm empfundene Gefühle. Diese Missempfindungen führen bei den Betroffenen zu dem unwiderstehlichen Drang, sich zu bewegen, die Muskeln anzuspannen oder zu dehnen. Die Beschwerden treten meistens – aber keineswegs ausschließlich – am Abend oder in der Nacht bei ruhigem Sitzen oder Liegen im Bett, allerdings in aller Regel nicht am Vormittag, auf. Charakteristisch für das RLS ist die sofortige Linderung durch Muskeltätigkeit, d.h. das Bewegen der betroffenen Gliedmaßen durch Umhergehen, Kniebeugen, Radfahren, periodisches Anspannen usw. Die Symptome kehren jedoch nach einer nur kurzfristigen Besserung für gewöhnlich bereits in der nächsten Ruhesituation unmittelbar wieder zurück.

Die Häufung der Beschwerden abends und nachts (bei vielen Betroffenen grob im Zeitraum zwischen 22:00 und 4:00 Uhr) wird zirkadianen Rhythmen zugeschrieben. Sie geht also wohl nicht allein auf die zu dieser Tageszeit typische körperliche Ruhe zurück. Andererseits können Entspannungssituationen, Langeweile und eingeschränkte Bewegungsmöglichkeiten die Symptome unabhängig von der Tageszeit verstärken.

Häufige Begleiterscheinungen des RLS sind periodische Zuckungen der Beine oder Arme im Schlaf (Periodic Limb Movements), ohne dass diese dem Patienten bewusst sind. Seltener können diese Bewegungen auch im wachen Zustand auftreten. Diese Zuckungen führen oftmals zu unbemerkten Störungen des Schlafes durch wiederholtes kurzes Aufwachen (sogenannte arousals).   Die quälende Unruhe in den Gliedmaßen und der nicht zu unterdrückende Zwang, sich (z.B. durch Umherlaufen) zu bewegen, hindert die Betroffenen oftmals sehr wirksam daran, ein- und durchzuschlafen. Dabei muss sich der Patient – besonders bei sonst nur leicht ausgeprägten Symptomen – der eigentlichen Ursache für sein Problem nicht bewusst sein.

Das Ausmaß an Schlafmangel durch die Störungen des Schlafs kann bei RLS-Patienten außergewöhnlich groß sein. In der Folge kommt es oft zu chronischer Müdigkeit am Tage, Antriebslosigkeit, Erschöpfung, Konzentrationsstörungen, Unruhe, Vergesslichkeit und einer Verschiebung des Tag-und-Nacht-Rhythmus. Als häufige Spätfolgen sind bei unbehandeltem Fortbestehen daher allgemeiner Leistungsabfall, soziale Isolation und – als schwerwiegendste Konsequenz – Depressionen^[2] zu beobachten.

Betroffene berichten bisweilen auch von weiteren Symptomen, die entweder mit dem gestörten Dopaminstoffwechsel oder den Folgen des Schlafmangels in Zusammenhang stehen könnten. Zu nennen sind hier nächtlicher Heißhunger, Unverträglichkeit von Alkohol und Koffein, chronische Magen-Darm-Beschwerden, Spannungskopfschmerzen und Verschlimmerung des RLS nach sportlichen Anstrengungen oder durch Wärme.

Diagnose

Die Diagnose wird oft erst von einem Neurologen gestellt. Bei der Diagnostik steht die klinische Symptomatik im Vordergrund. Als Werkzeug steht eine validierte Skala zur Feststellung der Schwere des Krankheitsbildes zur Verfügung (RLS Severity Scale). Bereits die einmalige Gabe von L-Dopa bzw. sublingual appliziertes Apomorphin bessert die Symptome bei fast allen RLS-Patienten dramatisch, so dass ein Versuch als beweisender Test dienen kann. In unklaren Fällen ist eine Polysomnographie im Schlaflabor erforderlich.

Differentialdiagnostisch abgegrenzt werden muss das RLS von der Polyneuropathie, Funikulären Myelose (Vitamin-B12-Mangel), Radikulopathie, Akathisie, Venenleiden, Wadenkrämpfen (Crampi nocturni), der arteriellen Verschlusskrankheit („Schaufensterkrankheit“), Pruritus und Einschlafmyoklonien.

Die Begleiterscheinungen des RLS führen sehr häufig zu einer falschen Diagnose, da die zugrundeliegende Krankheit oftmals nicht gesehen wird. Die ärztliche Annahme, es läge ursächlich eine psychosomatische Störung, eine Depression oder Hypochondrie vor, führt zu typischen langjährigen, durch häufige Arztwechsel geprägten „Patientenkarrieren“, in denen Suizidversuche oder überflüssige Aufenthalte in der Psychiatrie vorkommen können.

Verbreitung

Es wird geschätzt, dass etwa 5–10 % der Bevölkerung in Deutschland vom RLS betroffen sind.^[3] Es ist damit eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen überhaupt. 60 % der Patienten sind Frauen. Allerdings sind die Symptome bei ca. 80 % der Betroffenen nur sehr schwach ausgeprägt, so dass eine medikamentöse Therapie bei ihnen nicht notwendig ist. In den USA wird der Anteil der behandlungsbedürftigen Bevölkerung auf 2,7 % geschätzt.^[4]

Die Erfahrungen in den Schlaflaboren zeigen, dass ein großer Teil (bis zu 20 %) der allgemeinen Schlafstörungen durch unerkannte Formen des RLS verursacht werden. Auch Fälle mit anderen Krankheitszuschreibungen wie etwa dem chronischen Erschöpfungssyndrom (CFS) könnten ihre Ursache bisweilen hier haben.

Die Veranlagung zu dieser Krankheit wird sehr wahrscheinlich autosomal-dominant vererbt. Die familiäre Prädisposition ist inzwischen auch durch eine Zwillingsstudie bestätigt worden. Zur Lokalisation des verursachenden Gens wird geforscht.^[5] Wird das RLS in einer Familie weitergegeben, so beobachtet man die Tendenz, dass die Symptome mit jeder Generation früher auftreten und stärker ausgeprägt sind (Antizipation).^[6]

Formen

Man unterscheidet zwischen einer idiopathischen und einer symptomatischen (sekundären) Form des RLS.

Sekundäre Form

Letztgenannte kann durch Krankheiten bzw. Zustände wie Eisenmangelanämie^[7], Perniziösen Anämie, Urämie, Arthritis, Morbus Parkinson u.a. neurologische Erkrankungen sowie durch eine Reihe von Medikamenten (vor allem Dopaminantagonisten und diverse Antidepressiva) verursacht sein. Außerdem kann eine Schwangerschaft eine Rolle spielen. Die sekundäre Form verschwindet für gewöhnlich, wenn ihre Ursache beseitigt wurde, doch kann sie bei gegebener Veranlagung auch der Auslöser für die Manifestation der idiopathischen Form sein.

Idiopathische Form

Die selbständige (idiopathische) Ausprägung der Krankheit ist als genetische Prädisposition ererbbar.^[8] Oftmals beginnt sie im dritten Lebensjahrzehnt.^[9] In leichteren Fällen oder in der Anfangsphase der Erkrankung können Form, Häufigkeit und Stärke der Beschwerden individuell erheblich variieren. Auch wenn die Krankheit als nicht degenerativ gilt, ist eine gewisse Tendenz zur Verschlechterung der Symptomatik mit fortschreitendem Lebensalter festzustellen. Eine Zunahme der Beschwerden ist dabei allerdings eher schleichend und erfolgt nicht unbedingt kontinuierlich. Die spontane Besserung des Krankheitsbildes gilt als eher ungewöhnlich. Eine Heilung der idiopathischen Form des RLS durch die Beseitigung der Ursache ist zurzeit noch nicht möglich (Stand: 2007).

Ursachen

  Die Ursachen des Restless-Legs-Syndroms sind bis heute nicht eindeutig geklärt. Eine zentrale Rolle spielt der Neurotransmitter Dopamin, die extrapyramidalen Störungen sind sicherlich die Folgen eines veränderten Transmitterstoffwechsels.

Studien mit bildgebenden Verfahren wie der Positronen-Emissionstomographie (PET), der funktionellen Magnetresonanztomographie (fMRI) und der Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) haben einige umstrittene Ergebnisse bei der Beobachtung des prä- und postsynaptischen dopaminergen Neurotransmittersystems und des Gehirnstoffwechsels geliefert. Diese weisen auf eine Fehlfunktion des zentralen dopaminergen Systems hin. Ob dies durch eine Veränderung bestimmter Gehirnbereiche (etwa der Substantia nigra) verursacht wird oder ob diese Erscheinungen doch nur sekundäre Phänomene des Restless-Legs-Syndroms darstellen, ist noch nicht abschließend geklärt.^[10]

Die Untersuchungen haben weiterhin gezeigt, dass während des Auftretens der Symptome eine Aktivierung der roten Nuclei und des Hirnstamms bzw. des Thalamus nahe der Formatio reticularis auftritt. Dies weist auf eine Beteiligung subkortikaler Generatoren hin.

Da kein einzelnes Erklärungsmodell bisher alle klinisch auftretenden Erscheinungen erklären kann, wird angenommen, dass Beeinträchtigungen auf unterschiedlichen neuronalen Ebenen zu verschiedenen Ausprägungen und Kombinationen der Symptome führen.

Parallelen zum Parkinson sind zwar augenscheinlich, doch haben erste Studien keinen Zusammenhang zwischen den beiden Krankheiten feststellen können. RLS-Patienten waren demnach nicht häufiger als der Rest der Bevölkerung von der Parkinson-Krankheit betroffen.

Behandlung

  Die individuell angepasste Behandlung richtet sich nach dem subjektiven Leidensdruck der Patienten. Primär steht meist eine Verbesserung der Schlafqualität im Vordergrund. Eine bedarfsorientierte oder dauernde medikamentöse Therapie dürfte für die Mehrheit der Betroffenen mit ausgeprägter Symptomatik unausweichlich sein.

Bei der sekundären Form des RLS muss nach Möglichkeit die zugrundeliegende Ursache beseitigt werden; so ist etwa ein Eisenmangel durch Eisenpräparate leicht auszugleichen, die Behandlung des RLS bei einer Schwangerschaft kann hingegen sehr schwierig sein.

In Fällen, in denen sich die Behandlung mit nur einer bestimmten Wirkstoffgruppe (Monotherapie) als nicht erfolgreich oder nach längerer Anwendung als zunehmend ineffizient erweist, kann der Arzt auch auf die Möglichkeit einer Kombinationstherapie (z.B. Dopaminagonist + L-Dopa) zurückgreifen.

Levodopa (L-Dopa)

Als Therapie bei leichten und nur gelegentlich auftretenden Beschwerden gilt vor allem die Verabreichung von Levodopa (z. B. Restex, Madopar), einer Vorstufe von Dopamin, bei Bedarf. Dieses führt zu fast sofortiger Linderung der Beschwerden. Die dauerhafte Gabe kann aber bei den meisten Patienten das Krankheitsbild verstärken oder verändern (sogenannte Augmentation). Diese Augmentation ist zudem die häufigste und wichtigste Nebenwirkung der Medikamente, außerdem stellen Nebenwirkungen, Toleranzentwicklung sowie schnelles Abklingen der Wirkung im Laufe der Nacht oftmals ein Problem dar.

Dopaminagonisten

Bei der Behandlung schwerer bzw. täglicher Beschwerden gelten Dopamin-ähnlich wirkende Substanzen (Dopaminagonisten) inzwischen als Mittel der Wahl. Diese Substanzen stimulieren Dopamin-Rezeptoren.

• Von Mutterkornalkaloiden abgeleitete Dopaminagonisten (auch ergoline Dopaminagonisten oder Ergot-Derivate genannt) wie die auch bei der Therapie des Morbus Parkinson eingesetzten Cabergolin (Cabaseril) und Pergolid (Parkotil) sind hochwirksame, wenngleich nicht unumstrittene und nebenwirkungsreiche Therapeutika beim RLS. Sie können aber, sofern sie vertragen werden, zeitlich unbegrenzt eingenommen werden und steigern die Lebensqualität der Betroffenen erheblich (ca. 50 % der Anwender sind länger als ein Jahr beschwerdefrei). Die deutschen Krankenkassen bezahlen die kostenintensive RLS-Therapie mit diesen Substanzen (Off-Label-Use) inzwischen in der Regel nicht mehr.
• Die nicht von Mutterkornalkaloiden abgeleiteten (nonergolinen) Dopaminagonisten Ropinirol (Adartrel bzw. Requip) und Pramipexol (Sifrol bzw. Mirapexin), welche beide Anfang 2006 für die Behandlung von RLS zugelassen wurden, können die Symptome des RLS ebenfalls lindern. Die Medikamente stellen aktuell neben der Behandlung mit L-Dopa Präparaten den Goldstandard in der Behandlung des RLS dar.
• Aktuell werden Studien zu Dopaminagonisten in transdermaler Applikation (Pflaster) mit den Wirkstoffen Lisurid und Rotigotin (Neupro) durchgeführt. Letztgenanntes wird bereits erfolgreich in der Therapie des Morbus Parkinson eingesetzt. Eine Zulassung dieser Medikamente für die RLS-Behandlung steht allerdings noch aus.

Opioide

Opioide wie Tilidin (z.B. Valoron N), Oxycodon (Oxygesic) oder Codein stehen in schweren und schwersten, vor allem schmerzhaften Fällen bzw. bei Versagen anderer Therapieversuche als (stärkstes) Mittel zur Behandlung zur Verfügung. Außerdem können sie – wie Levodopa – ergänzend zu einer Basistherapie eingesetzt werden.^[11][12]

Bei dieser Stoffgruppe steht für die Behandlung des RLS weniger die sonst häufig gewünschte analgetische Wirkung im Vordergrund. Vielmehr wird die dopaminerge Komponente dieser Stoffgruppe ausgenutzt, die über eine Aktivierung zentraler μ-Rezeptoren Einfluss auf extrapyramidal-motorische Mechanismen nimmt.^[13] Zunehmende Toleranzentwicklung und Ceiling-Effekt stellen hier ein Problem dar, so dass der Einsatz dieser Stoffgruppe solange wie möglich hinausgezögert wird. Eine Therapie mit Apomorphin oder Methadon kann in Einzelfällen notwendig werden, um bei schwersten RLS-Fällen das therapeutische Ziel der Erhaltung einer minimalen Lebensqualität zu gewährleisten.

Da das Restless-Legs-Syndrom auch als als gängige Absetzerscheinung bei körperlicher Abhängigkeit von Opiaten in besonders schwerer Form auftreten kann, müssen Opiate unbedingt langsam ausgeschlichen werden.

Eisen i.v.

Ein neuer Therapieansatz ist die hochdosierte intravenöse Gabe von Eisen unabhängig vom Vorliegen eines Eisenmangels, der zuerst in den USA getestet wurde. In einer Doppelblindstudie der Universität Örebro in Schweden besserten sich offenbar die Symptome aller 29 auf diese Weise nur einmalig behandelten Patienten über Monate hinweg drastisch oder verschwanden sogar vollständig, so dass auf weitere medikamentöse Maßnahmen angeblich weitestgehend verzichtet werden konnte. Die 31 Patienten der Kontrollgruppe, die ein Placebo bekamen, sollen hingegen nur eine sehr kurzfristige subjektive Besserung ihres Leidens haben feststellen können.^[14]. Damit bestätigt diese Untersuchung die anekdotischen Berichte (10 Patienten) aus den Vereinigten Staaten. Die Vorbehalte bezüglich der Gefahr eines tödlichen anaphylaktischen Schocks bei der Verabreichung haben sich dabei bisher, dank der Verwendung einer bestimmten Darreichungsform, noch nicht bestätigt.

Sonstiges

Verschiedene Antikonvulsiva – so etwa Gabapentin (Gabax/Neurontin) oder Pregabalin (Lyrica) – haben eine gewisse Wirksamkeit beim RLS gezeigt. Als Ausweichmedikamente oder bei bestimmten Indikationen stehen auch Clonazepam, Carbamazepin, Clonidin und Valproinsäure zur Verfügung.

Unterstützend bzw. in sehr leichten Fällen können auch nicht-medikamentöse Maßnahmen wie etwa die Verbesserung der Schlafhygiene, leichter Sport (u.a. auch gymnastizierende Übungen wie Stretching, Pilates, Yoga, Taijiquan, Qigong), Massagen, Koffein, Magnesiumgaben oder das Abduschen mit kaltem oder heißen Wasser bei einzelnen Patienten Linderung bringen. Einige Betroffene berichten auch über Linderung der Symptome durch Nahrungsaufnahme, beispielsweise bei nächtlichen Schlafstörungen.

Kontraindiziert bzw. sinnlos sind hingegen Behandlungsversuche mit Schlafmitteln, Antidepressiva, Neuroleptika und Betablockern ebenso wie psychotherapeutische Maßnahmen. Besonders negativ wirken sich für die meisten unbehandelten Betroffenen passive Entspannungsmethoden wie Autogenes Training, Progressive Muskelrelaxation oder Meditation aus, da diese die Symptome in aller Regel verstärken.

Siehe auch

• Motoneuron
• Parkinson-Medikamente,
• Polyneuropathie, Fibromyalgie

Einzelnachweise

1. ↑ http://www.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/?gg20.htm+g258
2. ↑ Vgl. dazu Muriel Prager: Anxietas Tibiarum: Angststörungen und Depressive Erkrankungen bei Patienten mit Restless Legs Syndrom. Diss. (med.) München, 2005. PDF
3. ↑ http://www.dgn.org/118.0.html
4. ↑ R.P. Allen et. al.: Restless legs syndrome prevalence and impact., in: Arch Int Med 2005, 165:1286-1292
5. ↑ Silke Schubach: Analyse von Kandidatengenen für das Restless Legs Syndrom. Hamburg, Med. Diss. (masch.) 2006.
6. ↑ Yang Lu: Genetics of restless legs syndrome: mutational analysis of candidate genes at the RLS5 locus in a German family. Med. Diss. Kiel 2007.
7. ↑ Restless legs syndrome and iron metabolism
8. ↑ http://www.ngfn.de/21_1097.htm
9. ↑ Siehe dazu aber: Juliane Hellwig: Häufigkeit RLS (Restless Legs Syndrom)-relevanter Symptome bei Kinderarzt-Patienten im Alter von sechs bis 17 Jahren im Zusammenhang mit psychopathologischen Merkmalen. Med. Diss. Göttingen 2005.
10. ↑ T. C. Wetter, I. Eisensehr, C. Trenkwalder: Functional neuroimaging studies in restless legs syndrome. In: Sleep Medicine 2004 (5.4.), S.401-406. ISSN 1389-9457
11. ↑ A. Walters et. al.: Langzeittherapie des Restless Legs Syndroms mit Opiaten., in: Movement Disorders 2001, 16:1105-1109.
12. ↑ Kathrin Helmschmied: Untersuchung des extrastriatalen dopaminergen Systems mit dem niedrigdosierten Apomorphintest von Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom und Restless Legs Syndrom. Med. Diss. Göttingen 2006.
13. ↑ Sarah von Spiczak Brzezinski: The role of opioids in restless legs syndrome: an 11C-diprenorphine positron emission tomography study. Med. Diss. Göttingen 2006.
14. ↑ Grote L., Hedner J., Leissner L., Ulfberg J.: Iron sucrose reduces symptoms of restless legs; a randomized double-blind, placebo-controlled comparison. In: The Annual Meeting of the Swedish Medical Society, Neurospecialiteter (Abstract); http://www.lakartidningen.se/engine.php?articleId=2687

Literatur

Literatur für Betroffene

• Jörn P. Sieb / Deutsche RLS Vereinigung: Restless Legs: Endlich wieder ruhige Beine. Mit Selbsttests zur sicheren Diagnose. Wieder erholsam schlafen. Mit wertvollen Tipps von Betroffenen. Aktuell: die neuen Medikamente.- 2., vollst. akt. Aufl. Trias, Stuttgart 2005, ISBN 3-8304-3247-X
• Frithjof Tergau, Marion Zerbst: Wenn die Beine nicht zur Ruhe kommen. Das Restless-Legs-Syndrom.- 5. Auflage. Ehrenwirth, München 2001, ISBN 3-431-04017-9

Wissenschaftliche Literatur

• Peter Clarenbach, Heike Benes: Restless Legs Syndrom: Die unruhigen Beine. Klinik, Diagnostik, Therapie. 2. Aufl. UNI-MED, Bremen u.a. 2006, ISBN 3-89599-631-9 (UNI-MED science)
• M. Hornyak, B. Feige, U. Voderholzer, D. Riemann: Spectral analysis of sleep EEG in patients with restless legs syndrome. In: Clinical Neurophysiology. 116.2005,6, S. 1265-1272. ISSN 1388-2457
• Claudia Trenkwalder: Restless-legs-Syndrom. Klinik, Differentialdiagnose, Neurophysiologie, Therapie. Springer, Berlin 1998, ISBN 3-540-63314-6

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