Myasthenia gravis pseudoparalytica

Die Myasthenia gravis (M. g., deutsch: schwere Muskelschwäche) ist eine seltene neurologische Erkrankung, deren charakteristisches Kennzeichen eine belastungsabhängige Muskelschwäche ist, die sich in Ruhe wieder bessert. Sie macht sich durch eine schnelle Ermüdbarkeit bei wiederholten Bewegungen bemerkbar.

Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung der motorischen Endplatte der quergestreiften Muskulatur. Polyklonale IgG-Antikörper binden an den Acetylcholinrezeptor und blockieren die Weiterleitung des Aktionspotenzials auf die Muskelzelle.

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Beschwerdebild (Symptomatik)

Von den Lähmungen betroffen sind besonders kleine Muskeln, wie die der Augenlider und die äußeren Augenmuskeln. Typische Frühsymptome sind daher Ptosis sowie Diplopie. Weitere typischerweise früh betroffene Muskelgruppen sind die mimische Muskulatur, die Kau- und die Rachenmuskulatur. Bei weiterem Fortschreiten sind generell die Arme stärker betroffen als die Beine. Ferner kann die Atemmuskulatur so stark beeinträchtigt werden, dass der Patient beatmet werden muss. Muskelgewebe ohne motorische Endplatten wie der Herzmuskel und die glatte Muskulatur sind nicht von der Krankheit betroffen.

Prinzipiell können alle Muskeln betroffen sein, doch häufig macht sich die Myasthenia gravis zuerst an den Augen bemerkbar: Durch Ermüden der Lidhebermuskeln kommt es zum typischen Schlafzimmerblick (Ptosis), weil die Lider nicht mehr hochgehalten werden können. Die Patienten legen den Kopf zurück, um unter den Lidern hindurchschauen zu können. Am Morgen und nach Ruhepausen ist die Leistungsfähigkeit am besten, doch nach wenigen wiederholten Bewegungen ist der Muskel erschöpft.

Lebensbedrohlich ist das Versagen der Atemmuskeln (myasthenische Krise). Durch Verschlucken kann es zu einer schweren Lungenentzündung kommen, einer Aspirationspneumonie.

Trotz des typischen Beschwerdebildes wird die Diagnose häufig spät gestellt.

Pathophysiologie

Die Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, d. h. der Körper bildet Autoantikörper, welche mit den Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte eine reversible Bindung eingehen. Deshalb kann der elektrische Impuls (das Aktionspotenzial) vom Nerven nicht mehr auf den Muskel übertragen werden, der Muskel wird nicht erregt. Darüber hinaus verringert sich die Anzahl der Acetylcholinrezeptoren, da durch die Bindung der Antikörper an den Acetylcholinrezeptoren, die Acetylcholinrezeptoren durch eine Immunaktivität abgebaut werden. Dabei zerfällt die Struktur der subsynaptischen Membran in Bruchstücke. Durch Endozytose entsteht ein Autophagosom. Transportvesikel mit Verdauungsenzymen verschmelzen mit den Autophagosomen. Die Acetylcholinrezeptoren werden durch diese Immunreaktion alle zwei bis drei Tage abgebaut. Die Struktur der motorischen Endplatten wird verändert. Die subsynaptischen Einfaltungen (junctional folds) werden flacher und der synaptische Spalt wird breiter. Dies hat zur Folge, dass bei der Ausschüttung des Acetylcholins, Acetylcholin aus dem synaptischen Spalt diffundiert oder es von dem Enzym Cholinesterase hydrolysiert wird, bevor es einen Acetylcholinrezeptor besetzen kann. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, ist aber bei Frauen zwischen 20 und 40 Jahren gehäuft.

Bei M. g. sind Veränderungen des Thymus sehr häufig nachweisbar. Man vermutet, dass der Thymus bei der Erkrankung eine wichtige Rolle spielt. Gelegentlich ist die M. g. durch ein Thymom bedingt, der die schädlichen Autoantikörper produziert. In diesen Fällen kann durch eine chirurgische Entfernung der Thymusdrüse die Krankheit geheilt werden.

Selten ist für die Produktion der schädlichen Autoantikörper eine Form des Lungenkrebs verantwortlich (Lambert-Eaton-Rooke-Syndrom).

Diagnose

Die Diagnose wird aus klinischen Bild, dem Nachweis von Acetylcholinrezeptor-Antikörpern, der sofortigen Besserung nach Verabreichung von Acetylcholinesterase-Inhibitoren und durch elektrophysiologische Untersuchungen gestellt.

Abhängig von der Schwere der Erkrankungen unterteilt man die M. g. in verschiedene Stadien (nach Osserman und Genkins):

Bei einer akuten Verschlechterung der Symptome mit Atemproblemen spricht man von einer „myasthenen Krise“.

Der "Besinger-Score" dient der klinischen Verlaufsbeurteilung.

Untersuchungsmethoden

• Simpson-Test (Ermüden der Augenlider im längeren Aufblick)
• Prostigmintest, Tensilon-Test (vorübergehendes Verschwinden von Symptomen nach intravenöser Injektion)
• Elektromyographie (Dekrement zeichen - Abnahme der Amplitude der evozierten Reizantwortpotentiale im Erfolgsmuskel)
• Histologischer Nachweis von Lymphoidzellen in Muskelbioptaten
• Nachweis von Acetylcholinrezeptor-Antikörpern im Blut
• Nachweis von Anti-MuSK-Antikörpern im Blut

Therapie

Durch Medikamente, z. B. Neostigmin, die den Abbau des Transmitters Acetylcholin (ACh) hemmen, wird die Konzentration des ACh im synaptischen Spalt erhöht und damit der Autoantikörper kompetitiv verdrängt. Durch eine chirurgische Entfernung des Thymus oder eines Thymoms kann in den meisten Fällen eine deutliche Besserung, manchmal auch eine Remission erreicht werden.

Behandlungsmöglichkeiten: Symptomatisch

• Cholinesterasehemmer, z. B. Pyridostigminbromid (Kalymin^®, Mestinon^®)

immunsuppressiv

• Kortisonpräparate
• Azathioprin (Imurek^®)

operativ

• Thymusdrüsenentfernung

bei schweren oder kritischen Verläufen:

• Plasmapherese
• hochdosierte Immunglobulininfusion

Verlauf und Prognose

Sind nur die Augenmuskeln betroffen, ist die Prognose gut. Mit medikamentöser Therapie ist die Krankheit beherrschbar. Der Befall des gesamten Körpers (Generalisierung) war vor einigen Jahren noch eine unheilbare Situation. Durch moderne Medikamente ist die Prognose in den letzten Jahren deutlich besser geworden. Nur bei schweren Verläufen (siehe Komplikationen) ist die Lebenszeit verkürzt.

Die Thymektomie führt vor allem bei jungen Patienten oft zu einem Rückgang der Symptome. In diesem Fall ist einige Jahre nach der Thymusentfernung evtl. auch das Absetzen der immunsuppressiven Medikamente möglich.

Myasthenia gravis bei Tieren

Die Myasthenia gravis kommt vor allem bei Haushunden vor. Hier werden eine angeborene und eine erworbene Form unterschieden. Die Pathogenese ist die gleiche wie beim Menschen, also eine Autoimmunerkrankung, die sich gegen die Acetylcholinrezeptoren richtet.

Angeborene Myasthenia gravis

Die angeborene Myasthenia gravis ist relativ selten und tritt gehäuft bei einigen Hunderassen (Jack-Russell-Terrier, Glatthaar Foxterrier, Springer-Spaniel) auf. Die Erkrankung wird autosomal-rezessiv vererbt und tritt typischerweise in der 6. bis 8. Lebenswoche auf.

Erworbene Myasthenia gravis

Die erworbene Myasthenia gravis ist häufiger und vermutlich multifaktoriell bedingt, wobei wohl ebenfalls eine genetische Prädisposition vorliegt. Thymome kommen ebenfalls als Auslöser in Betracht. Die Altersprädisposition ist zweiphasisch, mit einem Häufigkeitsmaximum bei Junghunden (1.-4. Lebensjahr) und einem bei alten Hunden (ab 9. Lebensjahr).

Klinisch äußert sie sich zumeist in lokalen Muskelstörungen. Häufig (etwa 80 % der Fälle) ist vor allem die Speiseröhre betroffen und es entwickelt sich ein Megaösophagus. Klinisch zeigt sich ein häufiges Regurgitieren. Hier besteht ein besonders hohes Risiko für eine Aspirationspneumonie. Auch die Rachenmuskulatur kann involviert sein, was sich in Stimmveränderungen äußert. Eine dritte häufige Lokalisation sind wie beim Menschen die Augenmuskeln. In diesem Fall ist der Lidschlussreflex vermindert und schnell ermüdbar. Die generalisierte Form äußert sich in schneller Ermüdbarkeit, steifem Gang bis hin zu einer Paraparese der Hintergliedmaßen oder Tetraparese. Auch ein Megaösophagus ist häufig. Eine myasthenische Krise mit akuter Para- oder Tetraparese und Megaösophagus kann ebenfalls auftreten.

Die Diagnose kann sicher nur mit dem Nachweis der Autoantikörper gestellt werden. Bei einem Megaösophagus oder bei Thymomen kann eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs wichtige Hinweise geben. Differentialdiagnostisch müssen andere Polyneuropathien, Botulismus (selten beim Hund), Polymyositis, Zeckenparalyse (selten) und Azetylcholin- oder Organophosphat-Vergiftungen ausgeschlossen werden (Siehe auch VETAMIN D).

Die Behandlung erfolgt wie beim Menschen.

Literatur

• Hohenegger M: Allgemein-Anästhesie bei Myasthenia gravis; intensiv 2006; 14:72-75
• Wolfgang Köhler und Jörn P. Sieb: Myasthenia gravis (UNI-MED Science) - (Oktober 2003)

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