Evidenzbasierte Medizin

Evidenzbasierte Medizin (EbM, von englisch evidence „Beweis“, „Nachweis“, „Hinweis“; die korrekte Übersetzung wäre „Beweisgestützte Heilkunde“ – siehe auch unter Evidenz) ist jede Form von medizinischer Behandlung, bei der patientenorientierte Entscheidungen ausdrücklich auf Basis von bewiesener Wirksamkeit getroffen werden. Die Beweisfindung erfolgt dabei durch statistische Verfahren. Sie steht damit im Gegensatz zu Behandlungsformen, bei denen kein statistischer Wirksamkeitsnachweis vorliegt.

Der Begriff evidence-based medicine wurde Anfang der 90er Jahre von Gordon Guyatt aus der Gruppe um David Sackett an der McMaster University, Hamilton, Kanada, geprägt.^[1] Im deutschen Sprachraum wurde über das Konzept erstmals 1995 publiziert.^[2]

Das Verbinden der Evidenzbasierten Medizin und der täglichen Behandlung und Pflege von Patienten führt zu besseren Ergebnissen für die Patienten.^[3]

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Definitionen

Evidenzbasierte Medizin (EbM)

• „ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EbM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der best verfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung.“ (David L. Sackett u. a.: Was ist evidenz-basierte Medizin und was nicht?)
• „Bewusste, ausdrückliche und wohlüberlegte Nutzung der besten Informationen für die Entscheidungsfindung über die Behandlung eines Patienten“ (Deutsche Nationalbibliothek: Gutachtenbasierte Medizin)

EbM beruht demnach auf dem aktuellen Stand der klinischen Medizin auf der Grundlage klinischer Studien, die einen Sachverhalt erhärten oder widerlegen (= externe Evidenz). Die EbM beschäftigt sich nicht mit der Durchführung von klinischen Studien selbst, sondern mit der systematischen Nutzung ihrer Ergebnisse.

Im JAMA (Journal of American Medical Association) wurde die EbM in 2006 folgendermaßen dargestellt:

„In den 1990ern entwickelte sich die Evidenzbasierte Medizin als eine Methode, um die Behandlung/Pflege von Patienten zu verbessern und besser beurteilen zu können. Sie beinhaltet die Kombination der besten Evidenz mit den Wertvorstellungen des Patienten, um Entscheidungen in der Behandlung/Pflege zu treffen. Das gemeinsame Betrachten von allen klinischen Studien und medizinischen Veröffentlichungen, die einen individuellen Patienten oder eine Gruppe von Patienten betreffen, hilft Ärzten, Krankheiten korrekt zu diagnostizieren, den besten Plan für die nötigen Tests auszusuchen, und die beste Behandlung und die besten Methoden zur Krankheitsvorbeugung auszusuchen. Wenn Ärzte Methoden der Evidenzbasierten Medizin bei großen Gruppen von Patienten anwenden, die unter derselben Krankheit leiden, können sie praktische Behandlungsrichtlinien für die fachgerechte Bewertung und Behandlung von Krankheiten entwickeln. Zusätzlich zu einer Verbesserung der Behandlung werden solche Richtlinien individuellen Ärzten und medizinischen Institutionen helfen, um ihre Leistung zu messen und um Gebiete zu identifizieren, in denen weitere Forschung oder Verbesserung nötig sind.^[4]“

Einteilung von Studien/Veröffentlichungen nach EbM-Kriterien

Eine Einteilung nach EbM-Kriterien von Studien/Veröffentlichungen ermöglicht Aussagen über die Evaluierung und über den Evidenzgrad. Nach dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) gelten nachfolgende Level im Sinne der EbM:

• Level 1: Es gibt ausreichende Nachweise für die Wirksamkeit aus systematischen Überblicksarbeiten (Meta-Analysen) über zahlreiche randomisiert-kontrollierte Studien.
• Level 2: Es gibt Nachweise für die Wirksamkeit aus zumindest einer randomisierten, kontrollierten Studie.
• Level 3: Es gibt Nachweise für die Wirksamkeit aus methodisch gut konzipierten Studien, ohne randomisierte Gruppenzuweisung.
• Level 4a: Es gibt Nachweis für die Wirksamkeit aus klinischen Berichten.
• Level 4b: Stellt die Meinung respektierter Experten dar, basierend auf klinischen Erfahrungswerten bzw. Berichten von Experten-Komitees.

Diese Einteilung ist wichtig, um den Nutzen und die Risiken von Behandlungen angemessen beurteilen zu können (inklusive Nutzen und Risiken keiner Behandlung).^[5]

EbM-Prinzipien werden bei der Beurteilung und Einteilung von klinischen Studien verwendet. Sie können aber auch im voraus, d. h. während des Entwurfs von klinischen Studien, hilfreich sein. Gutgeplante und hochwertig durchgeführte randomisierte kontrollierte klinische Studien, die genügend hohe Patientenzahlen aufweisen, erfüllen die Voraussetzungen, um später nach EbM-Kriterien vorteilhaft eingeteilt zu werden. Eine solche Planung beugt einer Unwirtschaftlichkeit von Geld und Ressourcen vor.^[6]

Praxis der EbM im engeren Sinne

Unter Praxis der EbM im engeren Sinne versteht man eine Vorgehensweise des medizinischen Handelns, individuelle Patienten auf der Basis der besten zur Verfügung stehenden Daten zu versorgen. Das beinhaltet auch den Verzicht auf Therapie, d. h. zu wissen, wann keine Therapie anzubieten besser für den Patienten ist als, irgendeine Therapie unbedingt anzubieten.

Diese Technik umfasst die systematische Suche nach der relevanten Evidenz in der medizinischen Literatur für ein konkretes klinisches Problem, die kritische Beurteilung der Validität der Evidenz nach klinisch-epidemiologischen Gesichtspunkten; die Bewertung der Größe des beobachteten Effekts sowie die Anwendung dieser Evidenz auf den konkreten Patienten mit Hilfe der klinischen Erfahrung und der Vorstellungen der Patienten.

Ein verwandter Begriff ist die evidenzbasierte Gesundheitsversorgung (Evidence-Based Health Care), bei der die Prinzipien der EbM auf alle Bereiche der Gesundheitsversorgung, einschließlich Entscheidungen zur Steuerung des Gesundheitssystems, angewandt werden.

Geschichte

Die Idee der evidenzbasierten Medizin lässt sich auf das in der zweiten Hälfte des im 18. Jahrhunderts von britischen Ärzten entwickelte Konzept der medical arithmetic zurückführen.^[7] Erstmalig findet sich die Bezeichnung in dem 1793 publizierten Artikel An Attempt to Improve the Evidence of Medicine des schottischen Arztes George Fordyce.^[8]

In Großbritannien wurde eine der ersten kontrollierten klinischen Studien durchgeführt. Schon 1753 veröffentlichte James Lind die Ergebnisse seines Versuchs, Skorbut mit Orangen und Zitronen zu behandeln. Im deutschsprachigen Bereich kommt dem in Wien tätigen, ungarischen Arzt Ignaz Semmelweis (1818–1865) die Erstautorenschaft für die Einführung der „systematischen klinischen Beobachtung“ in die medizinische Forschung zu (1848).

Das 1972 erschienene Buch Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services von Professor Archie Cochrane, einem britischen Epidemiologen, markiert den Beginn der aktuellen internationalen Bemühungen um Evidence-based Medicine. Seine weiteren Arbeiten führten zu einer zunehmenden Akzeptanz von klinischer Epidemiologie und kontrollierten Studien. Cochranes Bemühungen wurden dadurch gewürdigt, dass ein internationales Netzwerk zur Wirksamkeitsbewertung in der Medizin  die Cochrane Collaboration – nach ihm benannt wurde.

Cochrane-Library

Die Bibliothek der Cochrane Collaboration (die so genannte Cochrane-Library) versammelt systematische Übersichtsarbeiten auf englisch seit 1992 und ist auf fast zweitausend Arbeiten angewachsen. Darüber hinaus enthält sie ein Register mit Zitaten klinischer Studien (ca. 480.000 Einträge), das über die Bestände herkömmlicher Datenbanken (Medline, EMBASE) hinausgeht. Durch ihre elektronische Verbreitung (vierteljährlich aktualisiert im Internet und auf CD-ROM mit einer umfassenden Suchfunktion) hat sie die EbM zu einer allgemein anerkannten Grundlage alltäglicher medizinischer Arbeit gemacht.

In der jüngsten Zeit (Stand 2007) wird versucht, die Library multilingual zu machen, indem Artikel auf italienisch, spanisch und chinesisch automatisch oder per Hand regelmäßig übersetzt und andererseits auch in diesen Sprachen alle anderssprachigen Artikel (insbesondere englisch) verfügbar gemacht werden. Die Cochrane Collaboration sieht die Einbeziehung der Patientenmeinung in die Gesundheitsversorgung als grundlegend an. Daher gibt es zu jeder systematischen Übersichtsarbeit eine laienverständliche Kurzzusammenfassung (plain language summary).

EbM im deutschsprachigen Bereich

Die Verbreitung der EbM ist im deutschsprachigen Bereich maßgeblich durch die Institutionalisierung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin (DNEbM e. V.) befördert worden. Ziele dieser Fachgesellschaft sind die Weiterentwicklung und Verbreitung von Theorie und Praxis der Evidenzbasierten Medizin.

Forderungen der evidenzbasierten Medizin

Evidenzbasierte Medizin fordert vom Arzt nicht nur klinische Expertise (das heißt Fachwissen am Krankenbett), sondern auch das Wissen, wie er sich die Ergebnisse wissenschaftlicher Forschung aneignet, wie er sie interpretiert und anwendet. Fachwissen ist ebenso erforderlich in der Gesprächsführung mit dem Patienten, vor allem in der Besprechung möglicher Nutzen und Risiken der verschiedenen Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten. Angestrebt werden sollte eine informierte Einwilligung.

Außerdem ist eine Kenntnis der eigenen Wirkung auf den Patienten gefragt und auch ein Bewusstsein darüber, welche Sorte Patient die schwachen Seiten des Arztes zum Vorschein bringt. Allerdings ist evidenzbasierte Medizin keine Einbahnstraße: Vom aufgeklärten und mündigen Patienten darf ebenfalls gefordert werden, sich den gegebenen Erkenntnissen der Medizin nicht zu verschließen.

Der Nutzen der evidenzbasierten Medizin

Das gesamte medizinische Wissen verdoppelt sich derzeit alle fünf Jahre, wobei einzelne Fachgebiete eine sehr viel stärkere Dynamik aufweisen. Bei der Fülle des be- und entstehenden Wissens ist der einzelne Arzt zunehmend überfordert, das für ihn Bedeutende zu bestimmen. EbM setzt sich das Ziel, die Qualität der veröffentlichten medizinischen Daten zu bewerten und damit auch zu verbessern. Damit dient EbM dem Patienten, dem einzelnen Arzt, der einzelnen Forschungseinrichtung und der Gesundheitspolitik. Allerdings ist die EbM selbst noch eine junge Wissenschaft, die sich ebenfalls weiter entwickelt.

Gerd Gigerenzer befürwortet ein Umdenken von lokalen Traditionen der Krankenbehandlung zu den gesicherten statistischen Fakten der EbM. Für ihn ist schon die Begriffsbildung bezeichnend, da informierte Entscheidungen immer noch eher ein Ideal als die Realität darstellen: man kann sich kaum Naturwissenschaftler vorstellen, die etwa Werbung für evidenzbasierte Physik machen müssen.

Der Streit zwischen traditioneller und evidenzbasierter Medizin ähnelt dem Konflikt zwischen Corpuslinguistik und traditioneller Linguistik. Auch dort haben computergestützte Methoden den empirischen Nachweis von vorher eher glaubensbasierten Erkenntnissen leichter gemacht.

Grenzen der evidenzbasierten Medizin

Zu wenig Evidenz: In der Pädiatrie ist EbM nicht so weit fortgeschritten wie z. B. in der Onkologie und Kardiologie. Der Hauptgrund dafür ist, dass große randomisierte kontrollierte klinische Studien in der Pädiatrie nicht sehr häufig durchgeführt werden bzw. an sich schwer durchzuführen sind. Dadurch ist nicht so viel Evidenz vorhanden wie es wünschenswert wäre.^[9][10] Diese Aussage trifft aber nicht für alle Bereiche der Pädiatrie zu, z. B. nicht für die pädiatrische Hämato-Onkologie.^[11]

Zu enge Auslegung: Es gibt Sachverhalte, die seit langem und vollkommen geklärt sind, für die aber im Sinne der EBM keine ausreichende Evidenz vorliegt. Als Beispiel zur Illustration mag dienen, dass die sogenannte Vipeholm-Studie^[12] die erste und letzte prospektive Untersuchung zur Verursachung der Karies durch Zucker war. Auch z. B. der Durchbruch der Ciclosporin-Behandlung in der Immunsuppression nach Organtransplantation erfolgte so rapide, dass es nur relativ wenige Untersuchungen hoher Evidenzstufen zum Vergleich mit dem vorher etablierten Schema (Cortison&Azathioprin) gibt. Bei einer hohen Eindeutigkeit von Ergebnissen verbieten sich weitere prospektive randomisierte Vergleichsstudien schon aus ethischen Gründen; die Tatsache, dass es zu einer Frage wenig belastbare Evidenz gibt, darf daher nicht so interpretiert werden, dass diese negativ zu beantworten sei.

Nicht konsequente Anwendung: Es kommt auch vor, dass EbM in Bereichen der Medizin bzw. in Ländern, wo sie eigentlich weitgehend akzeptiert ist, in der Praxis nicht konsequent durchgeführt wird.^[13]

Kritiker/Gegner der EbM: In anderen Bereichen der Medizin scheinen zumindest einige Ärzte sich gegen EbM zu wehren.^[14]

Kritik an der evidenzbasierten Medizin

Die wesentlichen Argumente der Kritiker sind folgende:

1. Ärzte haben sich „ohnehin schon immer“ wie gefordert verhalten.
2. Eine gute Beweisführung sei in vielen Bereichen der Medizin nicht durchführbar oder zu umständlich. Fast alle ärztlichen Handlungen, die komplett unstrittig sind, seien nicht evidenzbasiert und würden es nie sein.
3. Fehlen von bewiesenem Nutzen und Fehlen von Nutzen seien nicht das Gleiche. So helfen zum Beispiel Umschläge mit essigsaurer Tonerde als Hausmittel gegen Fieber, obwohl diese noch keinem Doppelblindversuch unterworfen wurden.
4. Je mehr Daten in großen Studien zusammengezogen werden, um so schwieriger würde es, den Durchschnittspatienten der Studie mit einem speziellen Patienten zu vergleichen. So seien Studien mit einer großen Anzahl nicht ohne weiteres auf einen speziellen Einzelfall anwendbar. „Große Zahlen liefern ein statistisch gesehen genaues Ergebnis, von dem man nicht weiß, auf wen es zutrifft. Kleine Zahlen liefern ein statistisch gesehen unbrauchbares Ergebnis, von dem man aber besser weiß, auf wen es zutrifft. Schwer zu entscheiden, welche dieser Arten von Unwissen die nutzlosere ist.“ (Beck-Bornholdt, Dubben: 2003)
5. Kausalitäten können lange ungeklärt bleiben. In Beobachtungsstudien kann man oft nur von Korrelationen sprechen, manchmal von gesicherten Zusammenhängen. Aus anderen Zusammenhängen (etwa randomisierte Studien) kann hingegen auf eine Kausalität (Little, Rubin, 2000) geschlossen werden. Daher sind randomisierte klinische Studien der Hauptbetrachtungsgegenstand der evidenzbasierten Medizin und dieser Kritikpunkt nicht ohne Weiteres nachvollziehbar.
6. Weiter werden Trugschlüsse bei den Endpunkten (Surrogat-Marker) von medizinischen Studien diskutiert.
7. EbM würde aus Karriere- und finanziellen Gründen stark vorangetrieben.
8. Erfahrung, individuelle Entscheidungen und Emotionen würden bei der EbM nicht oder zu wenig anerkannt (stupide „Kochbuchmedizin“).
9. Die Forderung, den Wert einer medizinischen Behandlung für den einzelnen Betroffenen zu beurteilen, führt zum Begriff value based medicine. Dieser Wert im Kontext zum einzelnen Menschen betrachtet (biopsychosoziales Modell) wird als human based medicine bezeichnet. EbM könne bestenfalls ein erster Schritt auf dem Weg zur HbM sein.
10. Es gibt keinen Beweis dafür, daß die Behandlung nach EbM-Maßstäben für den einzelnen Patienten besser ist als die individuelle Therapieentscheidung durch den behandelnden Arzt.
11. Metaanalysen, die von Pharmafirmen gesponsert werden, sind meist falsch-positiv bewertet. ^[15]

Bei allen vorhandenen Problemen hat sich die evidenzbasierte Medizin in folgendem Punkt als erfolgreich bewiesen: Äußerungen medizinischer „Experten“ sind mehr als bisher hinterfragbar geworden (eminenzbasierte Medizin). Ein Mindestmaß an überprüfbaren Belegen reicht nicht mehr aus, eine zunehmend skeptische Kollegenschaft zu beeindrucken. Behauptungen müssen durch Argumente ersetzt werden, die die einschlägige medizinische Literatur untermauern muss. Medizinisches Wissen ist mehr als bisher hinterfragbar geworden.

Lernen der evidenzbasierten Medizin

EbM kann man lernen. Neben mehreren guten Lehrbüchern gibt es eine kostenlose Serie von Publikationen, die jedermann zugänglich sind. Die Serie stammt von der Kanadischen Medizinischen Gesellschaft.^{[16][17][18][19][20][21]}

Lehren der evidenzbasierten Medizin

EbM wird in vielen Universitäten nur theoretisch gelehrt, obwohl bekannt ist, dass praktische Kurse (Vorführen von EbM-Recherchen und das praktische Anwenden von EbM bei individuellen Patienten) zu besseren Lehrergebnissen führen würden.^[22]

Quellen

• G. Guyatt, J. Cairns, D. Churchill, u. a. („Evidence-Based Medicine Working Group“): Evidence-based Medicine. A New Approach to Teaching the Practice of Medicine. In: JAMA. 268:2420-5, 1992
• G. H. Guyatt, D. Rennie: User's Guides to the Medical Literature. In: JAMA. 270:2096-2097, 1993
• Definitionen und Instrumente des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin
• R. J. Little, D. B. Rubin: Causal Effects in Clinical and Epidemiological Studies via Potential Outcomes: Concepts and Analytical Approaches. In: Annual Review of Public Health. 21:121-45, 2000
• D. L. Sackett, W. M. C. Rosenberg, J. A. M. Gray, R. B. Haynes, W. S. Richardson: Evidence-based Medicine: What It Is and What It Isn't. In: British Medical Journal. 312, 1996, S. 71-72

Literatur

• R. Kunz, G. Ollenschläger, H. Raspe, G. Jonitz, N. Donner-Banzhoff (Hrsg): Lehrbuch Evidenzbasierte Medizin in Klinik und Praxis. 2. Auflage. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 2007, ISBN 978-3-7691-0538-4 (Die Grundlagen der 'EbM' - erstmals Schritt für Schritt an Fallbeispielen aus der Versorgungspraxis im deutschsprachigen Raum.)

Einzelnachweise

1. ↑ Are Doctors Just Playing Hunches? Das Time Magazine über EbM (15. Februar 2007)
2. ↑ Deutsches Netzwerk EbM: Chronik der EbM
3. ↑ Shortell SM, Rundall TG, Hsu J. Improving patient care by linking evidence-based medicine and evidence-based management. JAMA. 2007 Aug 8;298(6):673-6.
4. ↑ Torpy JM, Lynm C, Glass RM. JAMA patient page. Evidence-based medicine. JAMA. 2006 Sep 6;296(9):1192. Fulltext
5. ↑ Elstein AS. On the origins and development of evidence-based medicine and medical decision making. Inflamm Res. 2004 Aug;53 Suppl 2:S184-9.
6. ↑ Coyle PK. Evidence-based medicine and clinical trials. Neurology. 2007 Jun 12;68(24 Suppl 4):S3-7. Review.
7. ↑ William Black: Arithmetic and Medical Analysis of the Diseases and Mortality of the Human Species. London 1789
8. ↑ zitiert bei U. Tröhler: To Improve the Evidence of Medicine. The 18th Century British Origins of a Critical Approach. Royal College of Physicians of Edinburgh, Edinburgh
9. ↑ Phillips B. Towards evidence based medicine for paediatricians. Arch Dis Child. 2006 Jun;91(6):532.
10. ↑ Phillips B. Towards evidence based medicine for paediatricians. Arch Dis Child. 2004 Jul;89(7):683-4.
11. ↑ ALL BFM 2000-Studie
12. ↑ GUSTAFSSON BE, QUENSEL CE, LANKE LS, LUNDQVIST C, GRAHNEN H, BONOW BE, KRASSE B: The Vipeholm dental caries study; the effect of different levels of carbohydrate intake on caries activity in 436 individuals observed for five years. Acta Odontol Scand. 1954 Sep;11(3-4):232-64.
13. ↑ Rahman SL, Kelion AD. Nuclear cardiology in the UK: do we apply evidence based medicine? Heart. 2004 Aug;90 Suppl 5:v37-40. Fulltext
14. ↑ Bos D. Reaction to "Evidence-based medicine in the Dutch language psychiatry, psychology and psychotherapeutic literature: remarkably present?" Remarkably absent. Tijdschr Psychiatr. 2006;48(4):341-2. Fulltext
15. ↑ Tendenzielle Bewertungen von Metaanalysen. In: Deutsches Ärzteblatt 104 (2007), A 3290. [1]
16. ↑ Montori VM, Wyer P, Newman TB, Keitz S, Guyatt G. Tips for learners of evidence-based medicine: 5. The effect of spectrum of disease on the performance of diagnostic tests. CMAJ. 2005 Aug 16;173(4):385-90. Fulltext
17. ↑ Hatala R, Keitz S, Wyer P, Guyatt G. Tips for learners of evidence-based medicine: 4. Assessing heterogeneity of primary studies in systematic reviews and whether to combine their results. CMAJ. 2005 Mar 1;172(5):661-5. Fulltext
18. ↑ McGinn T, Wyer PC, Newman TB, Keitz S, Leipzig R, For GG. Tips for learners of evidence-based medicine: 3. Measures of observer variability (kappa statistic). CMAJ. 2004 Nov 23;171(11):1369-73. Fulltext
19. ↑ Montori VM, Kleinbart J, Newman TB, Keitz S, Wyer PC, Moyer V, Guyatt G. Tips for learners of evidence-based medicine: 2. Measures of precision (confidence intervals). CMAJ. 2004 Sep 14;171(6):611-5. Fulltext
20. ↑ Barratt A, Wyer PC, Hatala R, McGinn T, Dans AL, Keitz S, Moyer V, For GG. Tips for learners of evidence-based medicine: 1. Relative risk reduction, absolute risk reduction and number needed to treat. CMAJ. 2004 Aug 17;171(4):353-8. Fulltext
21. ↑ Wyer PC, Keitz S, Hatala R, Hayward R, Barratt A, Montori V, Wooltorton E, Guyatt G. Tips for learning and teaching evidence-based medicine: introduction to the series. CMAJ. 2004 Aug 17;171(4):347-8. Fulltext
22. ↑ Coomarasamy A, Khan KS. What is the evidence that postgraduate teaching in evidence based medicine changes anything? A systematic review. BMJ. 2004 Oct 30;329(7473):1017. Review. Fulltext

Siehe auch

• Evidenz (Begriffsklärung)
• Evidenzklasse, Anzahl der notwendigen Behandlungen, prospektive Studien, retrospektive Studien
• Erkenntnistheorie, Ethik, Medizinische Wirksamkeit, Stage migration
• DNEbM, ÄZQ, G-I-N